LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 26 Juli 2019
Jam 15.30 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Desi Maghfirah Sp. PD
Third Call : dr. T. Fahril
Second Call Cardiology : dr. M. Firdaus Kamil
Second Call Consultant : dr. Intan Juwita
Second Call PDP : dr. Yudhistira Lianputra
Second Call PDW : dr. Muhammadji Ramazoni
Second Call ISO : dr. Ade Baswin
First Call PDP : dr. Taufiqurrahman
First Call PDW : dr. M. Riza Kurniawan
First Call ISO : dr. Abdullah Hambali
First Call IGD : dr. Lailatul husna
dr. Fadhillah Rahmi
dr. Irhash Hasballah
Identitas
 Nama Pasien : Tn. AJ
 Umur : 59 tahun
 Alamat : Desa Tegal Sari
 No. RM : 1-21-59-42
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Perut kanan membesar sejak 1

minggu SMRS

2
 IGD RSUZA
• Pasien rujukan dari RS Tjut Nyak Dien
Meulaboh dengan diagnosa Hepatoma dengan
metastase paru
• Perut kanan membesar sejak 2 bulan dan
makin lama semakin membesar hingga
menyesak sejak ± 1 minggu SMRS
• Nyeri perut dirasakan di ulu hati hingga ke
perut kanan. Nyeri dirasakan terus menerus,
• Pasien juga mengeluhkan perut terasa
kembung
• muntah dikeluhkan hilang timbul selama 2
bulan ini. Muntah frekuensi 1-3 kali sehari dan
tidak setiap hari. Muntah berisi apa yang
dimakan. Muntah darah maupun muntah hitam
tidak ada. Mual kadang dirasakan. Selama ini
pasien berobat ke mantri untuk mengobati
muntahnya.
• Mata kuning dan kulit kuning tidak ada
• Sesak napas juga dikeluhkan pasien selama 2
bulan ini namun dirasakan memberat 5 hari ini.
Sesak dirasakan terus menerus, tidak
berhubungan dengan aktivitas dan cuaca,
pasien tidak bertambah sesak bila tidur
terlentang
• Batuk dikeluhkan sejak 1 tahun ini hanya
sesekali. Batuk tidak berdahak. Batuk darah
disangkal.
• Suara nafas berbunyi dikeluhkan
• Riwayat demam tidak ada dikeluhkan
• BAB tidak ada keluhan, Tidak ada mencret. BAB
seperti dempul tidak ada, BAB hitam cair lengket
dan berbau busuk tidak ada.
• BAK tidak ada keluhan. BAK kuning pekat
seperti teh tidak ada. Nyeri BAK tidak ada.
• Penurunan berat badan sebesar 10 kg dikeluhkan
dalam 2 bulan terakhir.
• Penurunan nafsu makan dirasakan selama 1
bulan ini. Pasien hanya makan 2-3 sendok tiap
kali makan.
• Pasien tidak ada permasalahan dengan tidur di
malam hari.
• Riwayat Diabetes Melitus disangkal, Riwayat
hipertensi tidak ada.
• Riwayat transfusi darah maupun donor darah
tidak ada
3
 Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Tidak diketahui, riwayat minum obat 6 bulan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien tidak bekerja sudah 10 tahun ini sebagai penderes karet. Saat ini, pasien lebih
banyak menghabiskan waktu di rumah.
Riwayat merokok sejak lulus SD dan berhenti sejak ± 10 tahun lalu. Sehari dapat
menghabiskan 2 bungkus rokok
Riwayat minum alkohol tidak ada

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 100/70 mmHg
 FN : 96 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 26 x/menit
 S : 36,9 °C
 NRS 3
 BB : 48 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 18,75 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (+), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : conjuctiva palpebra inferior pucat (-),
sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering
(-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (-), Basah
(-), sub lingual ikterik (-), atropi papil (-)
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar
thyroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah
bening bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening
preaurikular, postauricular, oksipital,
tonsilar, submandibular, submental,
servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula tidak
teraba ( -)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, spider naevi (-), Simetris, spider naevi (-),

ekspirasi memanjang, ekspirasi memanjang
retraksi (+) intercostae retraksi (+) intercostae
Stem fremitus SF kanan=kiri SF kanan=kiri

Perkusi Hipersonor Hipersonor

Auskultasi

Suara bronkovesikuler bronkovesikuler

pernapasan
Suara tambahan Ronchi (+) basah kasar Ronchi (+) basah kasar 2/3
seluruh lapangan paru dan bawah paru dan wheezing
wheezing (+) (+)

8
 Pemeriksaan Thoraks Belakang

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, spider naevi (-) Simetris, spider naevi (-)

Stem fremitus SF kanan=kiri SF kanan=kiri

Perkusi Hipersonor Hipersonor

Auskultasi

Suara bronkovesikuler Bronkovesikuler

pernapasan
Suara tambahan Ronchi basah kasar di Ronchi (+) basah kasar pada
seluruh lapang paru (+) dan 2/3 bawah paru dan
wheezing (+) wheezing(+)

9
 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Bentuk dada barrel chest, Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thriil (-), heaving (-),
lifiting (-), tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : Pada Linea Mid Clavicula Sinistra ICS 5
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi Membesar asimetris, collateral vein (-) caput
medusa (-)
Palpasi Hepar teraba 12 cm BAC dan 11 cm BPX,
konsistensi keras, permukaan berdungkul-
dungkul, tepi tumpul, nyeri tekan di
epigastrium dan hipocondrium kanan, lien dan
ren tidak teraba
Perkusi Timpani (+) shifting dullness (-)
Auskultasi Bising Usus normal

Colok dubur Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Udem : -/-
flapping tremor (-/-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem :-/-
 Pemeriksaan Laboratorium
RS RSUDZA (26-07-2019)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 11,8 12-15 g/dl
Hematokrit 30 37-47 %
Leukosit 8,4 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 336 150-450 103/mm3
MCV 92 80-100 fL
MCH 36 27-31 Pg
MCHC 40 32-36 %
RDW 17,8 11,5-14,5 %
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 68 50-70 %
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 9 2-8 %
12
 Pemeriksaan Laboratorium
RS RSUDZA (26-07-2019)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Albumin 2,7 3,5-5,2 g/dl
Globulin 1,9-3,5 mg/dL
GDS 114 <200 mg/dL
Ureum 13-43 mg/dL
Creatinin 0,67-1,17 mg/dL
Natrium 146 132-146 mmol/L
Kalium 4,8 3,74-5,4 mmol/L
Clorida 108 98-106 mmol/L

13
 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Bilirubin Total 1,6 < 1,2 mg/dl
Bilirubin Direct 1,18 <0,25 mg/dL
Bilirubin Indirect 0,42 mg/dl
SGOT <31 U/L
SGPT <34 U/L
HbSag Non Reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

14
 EKG

 Irama : Sinus, reguler  QRS komplek : 0,04 det

 Rate  Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi (-)
: 99 x/menit
 Gel. T : T inverted (-), T tall (-)
 Axis : Normoaksis  LVH : Negatif
 Gel P : 0,08 det  RVH : Negatif
 PR interval : 0,16 det  VES : Negatif
 Gel Q : Q patologis (-)
Kesan: Sinus ritme, normoaxis, HR 99 x/menit
15
Foto Thorax
• Kelayakan
– Identitas (+)
– Marker (+)
– Kesimetrisan : asimetris
– Inspirasi cukup
– Ekspose cukup
• Trakea : berada ditengah
• Soft tissue : Swelling (-)
• Tulang: Fraktur (-), Sela iga kesan melebar
• Paru : tak tampak perselubungan, fibroinfiltrat di 2/3 paru
kanan atas dan 1/3 kiri atas, tampak coin lesion ukuran 2 cm di
parahiller kanan
• Jantung : CTR 37 % double countour (-), jantung bentuk
pendulum
• Sudut costophrenikus kanan dan kiri tajam
• Diafragma : kesan sedikit mendatar

• Kesan Foto thorak :

• Massa paru kanan : dd
– 1. metastase proses,
– 2. Ca paru,
– 3. Tuberculoma,
– 4. Limfoma
• PPOK

16
 Kebutuhan Diet
Laki-laki, umur =59 th, BB : 48 kg, TB: 160 cm, IMT : 18,75 kg/m 2
Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 48) + (5 x 160) – (6,8 x 59)
= 66,5+662,4+800-401,2= 1.127,7kkal
TEE = 1.127,7X 1,2x1,2= 1623 kkal= 1600 kkal

Karbohidrat (60%) = 960 kkal = 213 gr

Protein (20%) = 320 kkal = 35 gr
Lemak (20%) = 320 kkal = 80 gr
 Ringkasan
• Anamnesa:
• Pasien rujukan dari RS Meulaboh dengan diagnosa Hepatoma dengan metastase paru
• Nyeri perut kanan sejak 2 bulan dan memberat sejak ± 1 minggu SMRS
• Nyeri perut terutama di ulu hati hingga perut kanan
• Perut kanan mengeras sejak 2 bulan lalu memberat 1 bulan ini disertai nyeri.
• Perut terasa kembung, muntah hilang timbul selama 2 bulan ini, frekuensi 1-3 kali
sehari dan tidak setiap hari. Muntah berisi apa yang dimakan.
• Sesak napas sejak 2 bulan ini, memberat 5 hari ini. Batuk dikeluhkan tetapi sesekali.
• Demam tidak ada dikeluhkan
• Penurunan berat badan ± 10 kg dalam 2 bulan terakhir
• Penurunan nafsu makan ada.
• BAB tidak ada keluhan.
• BAK tidak ada keluhan.
• Riwayat merokok sejak lulus SD dan berhenti sejak ± 10 tahun lalu. Sehari dapat
menghabiskan 2 bungkus rokok

18
• PF:
– Thorax : bronkovesikuler (+/+) Rhonkhi basah kasar pada
seluruh lapang paru kanan dan 2/3 paru kiri, wheezing (+/+)
– Abdomen: Hepar membesar 12 cm BAC dan 11 cm BPX,
konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, tepi
tumpul, nyeri tekan di epigastrium dan hipocondrium kanan
• Lab: Anemia ringan normokrom normositer dengan
hipoalbuminemia
• Foto thorax : Massa paru kanan, PPOK
• EKG : sinus ritme, normoaxis, HR 99x/menit

19
 Daftar Masalah :

1. Hepatomegali
2. Metastase proses ke paru dd tumor paru
dextra
3. PPOK eksaserbasi akut

20
PENGKAJIAN

21
 1. Hepatomegali

Atas dasar :
• Perut kanan membesar sejak 2 bulan yang lalu
• Nyeri perut
• Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan
• Penurunan berat badan
• Mata kuning, BAB dempul dan BAK teh pekat tidak ada
• riwayat konsumsi alkohol dan menderita hepatitis tidak ada

• PF/
– Abdomen: Hepar membesar 12 cm BAC dan 11 cm BPX , konsistensi keras, permukaan
berdungkul-dungkul, tepi tumpul, nyeri tekan di epigastrium dan hipocondrium kanan,

• NRS: 3
• Hasil Lab : Bilirubin direct 1,18
HBsAg (- ),anti HCV (-) , Hipoalbuminemia
Dipikirkan hepatomegali Planning penjajakan
yang disebabkan oleh diagnostik dan komplikasi:
- Hepatoma USG abdomen
- Kista hepar AFP
- Limfoma maligna
CT-Scan ThoracoAbdomen
- Metastase proses
Biopsi hepar
• Tatalaksana:
– Bed rest Monitoring
– Diet Hati lunak 1600 Evaluasi NRS/8 jam
kkal/hari
– parasetamol 3x500 mg

20
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana
terapi dan pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan penyebab perut membesar pada
pasien dan keluarga
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
pentingnya nutrisi yang cukup untuk proses
penyembuhan
- Menjelaskan pentingnya kepatuhan dalam
mengonsumsi obat secara teratur

24
Penyakit liver yang berkembang menjadi hepatoma
Perjalanan kerusakan hepar menjadi hepatoma
30
Kriteria diagnostik hepatoma
 2. Metastasis proses ke paru
Atas dasar
• Sesak napas sejak 2 bulan ini, memberat 1 minggu
• Batuk sejak 1 tahun lalu dan hanya sesekali, batuk darah tak ada,
dahak tidak ada
• Nyeri dada dirasakan saat batuk
• Penurunan berat badan 10 kg dalam 2 bulan terakhir
• Riwayat merokok sejak lulus SD hingga 10 tahun lalu, sehari 2
bungkus (45 tahun)
PF/
• Thorax: bronkovesikuler (+/+) Rh (+/+) wh (+/+)
Lab: Anemia ringan normokrom normositer dengan hipoalbuminemia

36
 • Foto Thorax: tampak coin lesion Planning penjajakan diagnostik dan
paru kanan. Susp massa paru
kanan
komplikasi:
Foto thorax lateral
Dipikirkan suatu metastase proses ke CT-Scan Thorax
paru, kemungkinan lain karena tumor Bronkoskopi
paru dextra, limfoma maligna,
tuberculoma Biopsi massa
Sitologi sputum
Edukasi
• Tatalaksana: Menjelaskan gambaran foto dada yang ada
pada pasien dan kemungkinan penyakit
– Bed rest yang diderita
– O2 2 liter/menit via Menjelaskan kemungkinan penyebab dari
penyakitnya
nasal kanul Menjelaskan prognosa penyakit yang
diderita 37
38
39
40
41
Prognosa

42
43
 PPOK eksaserbasi akut
Atas dasar:
• Sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu memberat 1 minggu ini
• Batuk sesekali sejak 1 tahun lalu tanpa dahak, batuk berdarah (-)
• Riwayat cepat lelah bila beraktivitas ada
• Riwayat merokok sejak lulus SD dan berhenti sejak ± 10 tahun lalu. Sehari dapat menghabiskan
2 bungkus rokok, Saat ini tidak merokok lagi.

• Pemeriksaan fisik : RR: 26 x/menit, Barrel chest (+) Ekspirasi memanjang, bronkovesikular (+/+),
wheezing (+/+), ronkhi basah kasar (+/+) di kedua lap. paru

• Foto thoraks: Massa paru kanan + PPOK

Dipikirkan sebagai PPOK eksaserbasi akut dd

- Asma Bronchial
- Gagal Jantung Kronik
- SOPT
 PPOK eksaserbasi akut
Planning diagnostik:
• Spirometri
• Uji bronkodilator bila PPOK stabil

Rencana terapi:
• O2 1-2 L/menit via nasal kanul
• Nebule Combivent (Ipratropium + Albuterol) 1 resp/8 jam
• Nebule Pulmicort (Budesonide) 1 resp/8 jam

Rencana monitoring:
• Tanda-tanda vital
• Edukasi
– Menganjurkan pasien untuk berhenti merokok
karena dapat memperberat sesak nafas nya
– Menganjurkan pasien untuk latihan fisik ringan
– Mengajarkan pasien kapan perlu memakai oksigen
dan kapan perlu menggunakan obat-obatan saat
serangan kambuh

46
 Indeks Brinkman : 24 x 35 = 840 (Derajat Berat)
Sumber :
Konsensus PPOK
47
Sumber :
48
Konsensus PPOK
Sumber :
Konsensus
49
PPOK
√

Sumber :
Konsensus
50
PPOK
51
 Spirometry

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Sumber :
Konsensus
53
PPOK
√

Sumber : PPK
PAPDI
54
√

Sumber : PPK
PAPDI
55
 Pharmacologic Therapy

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated
2019) (http://www .goldcopd .org/uploads/ users/ files/ GOLD_Report_2019_ Apr2 .pdf).
 Pharmacologic Therapy

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated
2019) (http://www .goldcopd .org/uploads/ users/ files/ GOLD_Report_2019_ Apr2 .pdf).
Terimakasih

61
 Perbandingan spirometri Asma, PPOK dan ACOS

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2018) (http://www.ginasthma .org/ local/ uploads/ files/ GINA_ 62
Report_2018_May19 .pdf).
Non-Pharmacologic Treatment

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

64
 2. Cancer Pain

Atas dasar :
• Nyeri perut kanan atas,
• disertai Penurunan BB (+),
• Nafsu makan menurun (+)
• NRS 5-6
• PF/ abdomen :
• Hepatomegali (+) dengan permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi
keras, tepi tumpul (+), nyeri tekan (+),
• Lab : HbsAg (+)

• Dipikirkan cancer pain ec hepatoma

Th/ Monitoring
Tramadol 3x 50 mg • Evaluasi NRS
(Reassement )
Planing Edukasi
• Menjelaskan tentang
penyebab rasa nyeri
merupakan bagian dari
penyakit hatinya
• Mengajarkan kepada
pasien cara mengurangi
rasa nyeri dengan teknik
relaksasi dan mengambil
posisi yang nyaman
 Jenis Nyeri

Nyeri Somatik

Nyeri Viceral Cancer pain

Nyeri Neurologik

PAPDI
Alat Bantu
Tatalaksana nyeri kanker
72
 4. Pneumonia (CAP)
Atas Dasar Terapi
Anamnesa Non farmakologi
- Batuk tidak berdahak 2 bulan O2 2-4 L/menit
- Riwayat keringat malam hari (-)
- Penurunan berat badan 10 kg dalam 2 bulan Farmakologi
- Riwayat rawatan (+) 5 hari di RS daerah, IV Cefriaxone 2 gr/24 jam
- PF/ VS/ RR 20 x/menit, suhu : 36,9 0C
Paru : Bronkovesikuler Rencana Diagnostik :
- Kultur sputum + STAB
VF kiri melemah
- Sputum BTA SPS
Ronki (+) pada 1/3 tengah paru kanan/kiri - LED
Redup 1/3 bawah paru kiri
PSI SCORE 66
Edukasi
Laboratorium Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- Leukosit 3.100/m3, neutrofil segmen 91%
- Tentang penyakit yang diderita pasien
- Foto thorak : kesan Pneumonia dengan Efusi - Rencana pemeriksaan selanjutnya
Pleura Kiri - Prognosis penyakit
• Dipikirkan kemungkinan Pneumonia (CAP) dengan
Efusi Pleura Kiri
• Dipikirkan juga suatu keadaan TB paru dengan
sekunder infeksi
Papdi bab Pneumonia
 Pada pasien ini : (51 – 10) + 10 + 20 + 10 = 81

66

75
76
77
78