Vomitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

keperawatan
Defisit volume cairan
b/d kehilangan cairan
aktif

Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut
nadi, penurunan
tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
-

Ketidakseimbangn
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
gangguan absorbsi

Fluid management
NOC:
Timbang
Fluid balance
popok/pembalut jika
Hydration
diperlukan
Nutritional Status : Food and
Pertahankan catatan
Fluid Intake
intake dan output
Kriteria Hasil :
yang akurat
Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi
sesuai dengan usia dan BB,
(
kelembaban
BJ urine normal, HT normal
membran mukosa,
Tekanan darah, nadi, suhu
nadi
adekuat,
tekanan
darah
tubuh dalam batas normal
ortostatik
),
jika
Tidak ada tanda tanda
diperlukan
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa Monitor vital sign
masukan
lembab, tidak ada rasa haus Monitor
makanan / cairan dan
yang berlebihan

NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
Definisi : Intake nutrisi tidak
badan sesuai dengan tujuan
cukup untuk keperluan

Berat badan ideal sesuai

metabolisme tubuh.
dengan tinggi badan

hitung intake kalori

harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik
sesuai
output
Dorong
keluarga
untuk
membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan
untuk
tranfusi

Nutrition Management

Kaji adanya alergi

makanan
Kolaborasi dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan
adanya intake makanan
yang kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi
pada rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan
adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
-

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan
substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam
batas normal
Monitor
adanya
penurunan
berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan
tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit

Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Ketidakefektifan
perfusi jaringan b/d
hipovolemia

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :

Tekanan
systole dandiastole
dalam rentang yang
diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi

Tidk ada
tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:

Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat
jika
lidah
berwarna magenta,
scarlet

NIC :
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
mpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung

 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
4

Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure

Mucous Membranes
Management
Anjurkan
pasien
Kriteria Hasil :
untuk menggunakan
Integritas kulit yang baik
pakaian yang longgar
bisa
dipertahankan
Definisi : Perubahan pada

Hindari
kerutan
(sensasi,
elastisitas,
epidermis dan dermis
padaa
tempat
tidur
temperatur,
hidrasi,
Jaga kebersihan kulit
pigmentasi)
Batasan karakteristik :
agar tetap bersih dan
Tidak ada luka/lesi pada
- Gangguan pada
kering
bagian tubuh
kulit
Mobilisasi
pasien
- Kerusakan lapisa
Perfusi jaringan baik
(ubah posisi pasien)
kulit (dermis)
Menunjukkan pemahaman
setiap dua jam sekali
- Gangguan
Monitor kulit akan
dalam
proses
perbaikan
permukaan kulit
adanya kemerahan
kulit
dan
mencegah
(epidermis)
Oleskan lotion atau
terjadinya sedera berulang
Faktor yang berhubungan :
minyak/baby oil pada

Mampu
melindungi
kulit
Eksternal :
derah yang tertekan
dan
mempertahankan
- Hipertermia atau

Monitor aktivitas dan

hipotermia
kelembaban kulit dan
mobilisasi pasien
- Substansi kimia
perawatan alami

Monitor status nutrisi

- Kelembaban udara
Resiko kerusakan
integritas kulit b/d
gangguan status
metabolic

Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
-

pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat

berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan status
cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

Cemas b/d perubahan

status kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau
ketakutan
yang
disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau
tidak
diketahui
oleh
individu);
perasaan
keprihatinan disebabkan
dari antisipasi terhadap
bahaya.
Sinyal
ini
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang
akan
datang
dan
memungkinkan
individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)

Gunakan pendekatan
yang menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan
terhadap
pelaku
pasien
Jelaskan
semua
prosedur dan apa
yang
dirasakan
selama prosedur
Pahami
prespektif
pasien terhdap situasi
stres
Temani pasien untuk
memberikan
keamanan
dan
mengurangi takut
Berikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani
anak
Lakukan back / neck
rub
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu
pasien
mengenal
situasi
yang menimbulkan
kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Kolaborasi pemberian
obat
untuk
mengurangi
kecemasan