Tata laksana

Demam Dengue & Demam Berdarah Dengue

PKB IDAI Cab Riau, Batam 29 Januari 2004

Sri Rezeki S. Hadinegoro Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta

Topik yang akan dibahas

Spektrum klinis Membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue Tata laksana
Tersangka infeksi dengue Demam dengue DBD tanpa syok DBD dengan syok DBD ensefalopati

Produced by CDC Atlanta

Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Asimtomatik

Simtomatik
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Perembesan plasma

Undifferentiated febrile illness (Viral syndrome)

Dengan perdarahan

Demam Dengue

(DD)
Tanpa perdarahan

Dengan syok

Tanpa syok

DD

DBD

Infeksi dengue

g
Trombositopenia

c
Demam Anoreksia Muntah

d
Manifestasi perdarahan

e
Hepatomegali

Kompleks Ag-Ab + Komplemen

Peningkatan permeabilitas kapiler Perembesan plasma Dehidrasi DD

Vaskulopati Trombositipenia Koagulopati

h
I II

Hemokonsentrasi Hipoproteinemia Efusi pleura, asites

Hipovolemia

DIC Perdarahan Sal.cerna

Syok

f
(asidosis)

III IV

Anoksia Kematian DBD/DSS

Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBD

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 1 2
Fase demam

250 200 150 X 1000 100 LPB Ht Trombosit 50 0

Hari demam

5
Fase syok

10

Fase penyembuhan

Ketentuan Umum
Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care) Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah

Tata Laksana DD/DBD

Ketentuan Umum Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care) Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah

Tersangka Infeksi Virus Dengue

Demam tinggi, mendadak <7 hari lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan
Syok Kejang Kesadaran menurun Perdarahan

Skema 1

Tidak ada kedaruratan Uji Torniquet positif

Leukosit normal

negatif

Rawat inap

Leukosit <5000/ul

Rawat sehari
Observasi 24 jam Klinis & lab

Rawat jalan
kontrol tiap hari sp demam reda Nasehat orang tua

+ Trombo 100.000/ul + Ht meningkat >10%

Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Pengobatan Demam Dengue

Tirah baring selama demam Antipiretik
anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

Analgesik bila perlu (anak besar) Cairan & elektrolit oral

jus buah, sirup, susu oralit, pocari sweat

Monitor
suhu, trombosit

Pentingnya pemantauan demam

pada Demam Dengue Tips
Pada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik Time of fever defervescence (Saat suhu reda)

emp

Hari sakit/demam

Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?

Demam dengue selalu infeksi primer Demam dengue tidak pernah disertai syok Prognosis DD lebih baik dari DBD

Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia 1968-2004

350 300 250 200 150 100 50 0 2000 2002 2004 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Mortality

Districs

Morbidity
Source: Indonesian CDC-MOH, 2004

Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue

Plasma leakage (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7 berlangsung selama 24-48 jam

Time of fever defervesence

terjadi pada saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Tips
Pada DBD setelah suhu turun: Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

emp

Time of fever defervescence

Fase demam

Fase syok

Fase konv

Hari sakit

INDIKATOR DIAGNOSIS DINI INFEKSI VIRUS DENGUE

Demam tinggi dan muka sembab, tanpa pilek, ditemukan pada : Hari 1 : Sensitivitas 73.3%, spesifisitas 93.3% Hari 2 : Sensitivitas 90.5%, spesifisitas 89.1% Hari 3 : Sensitivitas 85.5%, spesifisitas 87.9% Uji Torniguet (positif 10/2.5 cm2) Hari 1 : Sensitivitas 53.3%, spesifisitas 75.8% Hari 2 : Sensitivitas 90.6%, spesifisitas 77.8% Hari 3 : Sensitivitas 98.7%, spesifisitas 74.2%

 Leukopenia Hitung leukosit 5000/ ditemukan pada 70% kasus infeksi virus dengue Leukopenia bersama limfositosis relatif dan peningkatan LPB mengisyaratkan dalam 24 jam demam akan turun dan untuk anak dengan DHF akan memasuki fase krisis

PENYESUAIAN JUMLAH CAIRAN PADA ANAK DENGAN DBD

Indikasi infus Selama fase kritis jumlah cairan sesuai dehidrasi sedang (rumatan + 5-8%), pada penderita dengan berat badan > 40 kg total cairan iv setara dengan maksimum 2 x rumatan sedang untuk penderita obesitas gunakan BB ideal. Pada kasus syok (derajat III-IV) mulai dengan 10-20 ml/kg/jam

Pengobatan DBD tanpa syok

(derajat I & II)
Cairan
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan oralit

Simtomatik
Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi Diazepam Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis

Antibiotik tidak diberikan

(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)

Steroid tidak efektif

Skema 2 Tata laksana DBD tanpa syok (derajat I & II)

Dapat minum Tidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Pulang

Perbaikan

Perburukan

Ganti RLD5% (skema 3)

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgbb/jam
RLD5% atau RAD5% Perbaikan

Skema 3

Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 1 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital Tidak ada perbaikan Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam 3ml/kgBB/jam Stop dalam 24-48jam Tatalaksana DSS (Skema 4)

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

Tanda vital tidak stabil

Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?

Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok? Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap

c terdapat tanda kegawatan d pada pemantauan dijumpai kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain petekie)

Warning Signs for Dengue Shock

Four Criteria for DHF Fever Hemorrhagic manifestations Excessive capillary permeability 100,000/mm3 platelets Initial Warning Signals Disappearance of fever Drop in platelets Increase in hematocrite

Alarm Signals Severe abdominal pain Prolonged vomiting Abrupt change from fever to hypothermia Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

When Patients Develop DSS: 3 to 6 days after onset of symptoms

Ref: CDC Atlanta, 2003

Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?

Syok pada DBD `
merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan akibat dari syok harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat meninggal dalam waktu 10-24 jam

Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD

Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral dingin, nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi Capillary refill memanjang >2 detik Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam) Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang

Penggantian Volume Plasma

(volume replacement)
Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline) Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan
bersifat isotonik, mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok

Setelah syok teratasi & tanda vital stabil cairan segera distop, pemberian cairan tidak melebihi 48 jam

Jenis cairan
Kristaloid
Ringer laktat Ringer asetat NaCl 0,9% (normal saline)

Koloid
Dextran Gelatin: contoh hemacel, gelafundin Hydroxyl ethyl starch (HES steril)

Fresh frozen plasma

Indikasi Pemberian koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit) Dosis 10-30 ml/kgbb/jam Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

Jenis Cairan Koloid

Sifat Dextran Gelatin
(hemacel gelafundin)

Hydroxyl ethyl starch (HES)

Isotonik Isoonkotik Hiperonkotik Intravaskular (jam)

10%D-40: 3,5-4,5 6%D-70: 6,0-8,0 2-3

6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 10% HES 200/ 0,5 6%&10% HES 200/0,5: 4-8 6% HES 200/ 0,6 : 8-12 6% HES 450/ 0,7 : 8-12 Apabila volume > 1500 ml

Gangguan pembekuan

Kontraindikasi DIC

Pengobatan Asidosis & Hipoksia

Perbaiki gangguan asam basa & hipoksia
asidosis bersamaan dengan pengobatan syok beri oksigen 2-4 liter/menit

Koreksi asidosis
syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi syok dengan ringer laktat syok derajat IV setelah resusitasi syok dengan ringer laktat, tambahkan bikarbonat

DBD syok

O2 2-4 l/menit Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam RL / RA / NS

Skema 4

secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tetesan sesuaikan Tidak Lanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Tidak teratasi Teratasi Klinis stabil turun Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi transfusi Inotropik Ht naik koloid Tdk ada perbaikan

Evaluasi ketat

Tips Pengobatan DBD

Pemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka diperlukan monitor berkala Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit atasi perdarahan

Pemantauan selama perawatan

Pemantauan tanda vital
kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah

Tulis dalam formulir pemantauan

Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru Hati Lingkaran perut Refleks Diuresis Hb Leukosit & HJ Hematokrit Trombosit AGD & elektrolit Cairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis Transfusi darah

H-1

H-2

H-3

H-4

H-5

H-6

H-7

H-8

H-9

H-10

Pemantauan berkala selama perawatan 1. PF 2. Pem penunjang 3. Balans cairan 4. Obat-obatan

Perdarahan pada DBD

Penyebab perdarahan multifaktor
trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC

Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Hematom pada bekas tusukan

Dugaan Terjadinya Perdarahan

Tanda klinik
Gelisah, kesakitan Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun) Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan. Tidak perlu ditransfusi

Tips
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasi Meningkat
Periksa kadar Ht

Menurun

Perembesan plasma masih berlangsung Koloid

Perdarahan

Transfusi darah

Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasi positif dengan perdarahan sal cerna

Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombosit

klinis terdapat perdarahan harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis jumlah trombosit rendah bukan indikasi

Perdarahan pada DIC

darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes

Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS

Pengobatan Ensefalopati Dengue

Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
kurangi volume cairan, setelah syok teratasi perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah berikan diamox kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunder Neomisin, laktulosa Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban) Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Tampak perbaikan klinis Tiga hari syok teratasi Nafsu makan membaik Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal Hematokrit stabil Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Bagaimana mencegah kematian pada DBD?

Masyarakat
Informasi kesehatan yang terus menerus Usahakan tidak terlambat berobat

Para Dokter
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim Waspada terhadap tanda kegawatan

Pitfalls dalam Pengobatan

Penggantian volume cairan terlalu dini
Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescence cenderung terjadi syok Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan pada DD (tidak ada perembesan plasma)

Pitfalls dalam Pengobatan

Terlambat memberi koloid pada fase kritis
Apabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan

Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besar sehingga dapat bertahan lebih lama dalam rongga vaskular (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baik

Pitfalls dalam Pengobatan

Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah
Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun) Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai (volume intravaskular cukup) namun syok tetap tidak dapat diatasi (CVP >10 mmH20)

Pitfalls dalam Pengobatan

Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan
Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi). Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum. Pada saat fase penyembuhan
apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!

Pitfalls dalam Pengobatan

Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan Kesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnya
Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis terjadi perdarahan Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.

Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC

Pitfalls dalam Pengobatan

Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan
Apabila diperlukan pemberian trombosit suspensi, harus diikuti dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP) yang masih mengandung faktorfaktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar

Kesimpulan
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
perhatikan perjalanan penyakit

Waspada terhadap tanda kegawatan

tepat dalam memberikan cairan tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu

Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat