INFEKSI VIRUS DENGUE

Fedriyansyah

Virus Dengue
Menyebabkan dengue & dengue hemorrhagic fever (DHF/DBD) Arbovirus Single-stranded RNA 4 serotipe (DEN-1, 2, 3, 4) Tiap serotipe dapat berat dan fatal Variant genetik pada tiap serotipe: > virulen atau potensi epidemi >

Nyamuk Aedes aegypti

Aedes aegypti
Transmisi Dengue oleh nyamuk betina yang terinfeksi Terutama menggigit di siang hari Tinggal di sekitar habitat manusia

Telur diletakkan dan menghasilkan larva terutama pada penampungan artifisial

INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE PADA ANAK 1-14 TAHUN

Pathogenesis of DHF

Patofisiologi DBD
Peningkatan permeabilitas vaskular
Plasma leakage (24-48 jam) Hipovolemia Shock

Haemostasis abnormal:
Vaskulopati

Trombositopenia
Koagulopati

Manifestasi Klinis

Manifestasi Sindrom Klinis Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik

Simtomatik

Undifferentiated fever (Viral syndrome)

Demam Dengue

DBD

Tanpa perdarahan

Dengan perdarahan yg tidak biasa

Plasma leakage

Tampa shock

DSS

DD/DBD DD

Derajat

Gejala Demam + 2 Sakit kepala Nyeri orbita Mia/artalgia

Lab Leukopeni, Dapat trombositopeni Kebocoran plasma (-) Trombositopeni Peningkatan Ht > 20%

DBD

I II

Sda+ Uji bendung Sda + Perdarahan spontan

III IV

Sda+ Tek nadi <20 Sda + N=0; T=0

Demam Dengue
DEFINISI KASUS
Tersangka
Demam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifesatsi di bawah ini: Sakit kepala Nyeri retro-orbita Mialgia Artralgia/ nyerin otot Ruam Manifestasi perdarahan (uji Tourniquet, petekie, epistaksis) Leukopeni

Terbukti
Identifikasi virus dan atau serologi
HI >1280 atau IgM/IgG serum konvalesen

Pada KLB:
Demam tinggi Tourniquet positif atau petekie Leukopenia (<5000)

PPV 83%

Demam Dengue
Suhu reda, klinis membaik, nafsu makan membaik Time of fever defervescence (Saat suhu reda)

emp

Hari sakit

Manifestasi DD dan DBD

Gejala DD (%) DBD (%)

Demam
Sakit kepala Muntah Nyeri perut Mialgia Batuk Nyeri tenggorok Kejang Nyeri mata Diare

100
100 0 0 2/7 0 0 0 0 0

100
96,7 47,8 39,1 39,1 39,1 21,7 17,4 13 4,4

Demam Berdarah Dengue

Definisi Kasus Klinis Demam Berdarah Dengue

Kriteria klinis Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan(min.tourniquet positif) Pembesaran hati Ganguan sirkulasi/syok Kriteria laboratorium Trombosit < 100.000 Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%) atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites plei=ural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol)

Definisi kasus

Dua kriteria klinis dan 2 kriteria lab:

Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)

Trombosit < 100.000

Hemokonsentrasi

Kriteria diagnosis WHO

Untuk mendiagnosis DBD, tidak untuk spektrum infeksi dengue yang lain: karena kematian yang tinggi disebabkan oleh DBD.
Apabila kriteria WHO tidak terpenuhi, berarti yang kita hadapi memang bukan DBD,mungkin DD atau infeksi virus lain. Kriteria membantu diagnosis pulang, bukan diagnosis masuk rumah sakit, catatan medik dibuat lebih tepat (ICD)

Kriteria diagnosis DBD adalah dua atau lebih tanda klinis + tanda laboratorium yaitu trombositopenia + hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium tersebut harus ada) dan dikonfirmasi dengan uji serologi

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

emp

Time of fever defervescence

Fase demam

Fase syok

Fase konvalesens

Hari sakit

Definisi Kasus Klinis Dengue Shock Syndrome

4 kriteria DBD

Bukti kegagalan sirkulasi:

Gelisah atau letargi Kaki dingin, circum oral cyanosis, waktu pengisian kapiler menurun > 2 detik Oliguria Nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (20mmHg) atau hipotensi Ht naik walaupun sedang mendapat IVFD Nadi lemah dan cepat

Derajat DBD
Derajat 1 Hanya uji tourniquet positif Derajat 2 Derajat 1 + perdarahan spontan Derajat 3 Shock Derajat 4 Profound shock (Nadi tak teraba, TD tak terukur) Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya kebocoran plasma dan trombosit <100.000

Jika kebocoran plasma sulit dibuktikan atau meragukan dari hasil laboratorium Hb dan Ht karena suatu sebab ( Anemia, ToF ), maka untuk membuktikannya dilakukan : - Radiologi Thorax RLD - USG Abdomen

Warning Signs for Dengue Shock

Alarm Signals Severe abdominal pain Prolonged vomiting Abrupt change from fever to hypothermia Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Four Criteria for DHF Fever Hemorrhagic manifestations Excessive capillary permeability 100,000/mm3 platelets
Initial Warning Signals Disappearance of fever Drop in platelets Increase in hematocrite

When Patients Develop DSS: 3 to 6 days after onset of symptoms

Kejadian Syok
Merupakan kelainan primer
Kelainan sekunder terhadap syok Terjadi segera setelah suhu badan turun ( hari sakit ke 3-7 ) Keadaan umum mendadak memburuk Nyeri perut dapat merupakan tanda awal Kejadian syok dipercepat oleh dehidrasi

Unusual Presentations of Severe Dengue Fever

Encephalopathy
Hepatic damage Cardiomyopathy Severe gastrointestinal hemorrhage

Tanda dan Genjala Ensefalitis/Ensefalopati Dengue

Penurunan kesadaran: letargi, confusion, koma Kejang Kaku kuduk Paresis

Evaluasi Klinis Demam Dengue

Tekanan darah Bukti perdarahan pada kulit atau tempat lain

Status hidrasi
Bukti peningkatan permeabilitas vaskular efusi pleura, asites Uji tourniquet

Petechiae

Pleural Effusion Index

PEI = A/B x 100

B A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile FOR DISEASE CONTROL CENTERS phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. AND PREVENTION

Tourniquet Test
Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutes Positive test: 20 or more petechiae per 1 inch2 (6.25 cm2)

Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

Positive Tourniquet Test

Uji Laboratorium pada Demam Dengue

Uji laboratorium Klinis
CBClekosit, trombosit, hematokrit Albumin Liver function tests Urine--check for microscopic hematuria

Uji Dengue-specific
Isolasi virus serologi

PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB SELAMA SAKIT DBD

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5
Fase syok
250 200 150 X 1000 100 LPB Ht Trombosit 50 0

10

Fase demam

Fase penyembuhan

MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN IgM dan IgG

IgM (+) (+) (-) (-) IgG (-) (+) (+) (-) Interpretasi Infeksi primer Infeksi sekunder Tersangka infeksi sekunder Tidak ada infeksi

Diagnosis Banding Infeksi Dengue

Influenza Measles Rubella Malaria Typhoid fever Leptospirosis Meningococcemia Rickettsial infections Bacterial sepsis Other viral hemorrhagic fevers

Tata Laksana

Ketentuan Umum
Perawatan sesuai derajat penyakit
Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care=ODC)

Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank darah

Tata laksana
terdiri dari 5 bagian Tersangka DD/DBD Demam dengue Demam berdarah dengue tanpa syok (DBD der I & II) Demam berdarah dengue dengan syok (DSS, DBD der III & IV) Ensefalopati dengue

Indikasi rawat pasien DBD

Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, mengingat hanya 1/3 kasus akan mengalami syok RRS: observasi 24 jam, beri cairan rumatan Rawat inap apabila pada pemantauan
Ht berkala meningkat Trombosit < 100.000 sel/mm3 Perdarahan spontan (selain petekie)

Tersangka DD/DBD
Demam tinggi, mendadak 2-7 hari lesu
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan Syok Uji Torniquet Kejang Kesadaran menurun negatif positif Perdarahan Rawat inap Leukopenia Leukosit normal Ht meningkat Ht normal Trombosit Trombosit Rawat jalan Rawat sehari 100.000/ul >100.000/ul kontrol tiap hari Observasi 24 jam sp demam reda Klinis & lab Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Ht berkala naik Trombosit turun Demam menetap muntah>> Ht turun, Trombosit naik Demam reda, Klinis baik

Nasehat orang tua

Pulang

Pengobatan Demam Dengue

Tirah baring selama demam Antipiretik
anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

Analgesik bila perlu (anak besar) Cairan & elektrolit oral

jus buah, sirup, susu oralit, pocari sweat

Monitor
suhu, trombosit

Dasar Pengobatan DBD

Plasma leakage (perembesan plasma)
selama 24-48 jam, hari sakit ke 3-7

Time of fever defervesence

saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Strategi Pengobatan DBD

Terapi suportif

Pemberian obat atas indikasi

Penggantian volume plasma (volume replacement) Pemilihan jenis cairan 25% DBD syok memerlukan cairan koloid

Volume replacement
jenis cairan

Kristaloid
Ringer laktat Ringer asetat NaCl 0,9%

Koloid
Dextran Gelatin HES steril

FFP

Strategi Pengobatan DBD

Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan Perlu monitor berkala Hasil tidak memuaskan
perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit perdarahan

DBD tanpa syok

(derajat I & II)
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan oralit Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit Indikasi cairan intravena
muntah terus menerus, tidak mau minum, kadar Ht serial meningkat

Tata laksana DBD derajat I & II

Dapat minum
Tidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2l/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Ht naik, trombosit turun

Perbaikan

Pulang

Infus ganti Ringer laktat

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Perbaikan
Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 2ml/kgBB/jam

Tidak ada perbaikan

Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

3ml/kgBB/jam Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil

Stop dalam 24-48jam

Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?

Syok pada DBD `
merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan akibat dari syok harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat meninggal dalam waktu 10-24 jam

Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD

Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral dingin, nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi Capillary refill memanjang >2 detik Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam) Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang

DBD syok

O2 2-4 l/menit Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tetesan sesuaikan Tidak Lanjutkan cairan Koloid Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Tidak teratasi Teratasi Klinis stabil turun Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi transfusi Ht naik koloid

Evaluasi ketat

Inotropik

Tdk ada perbaikan

Penggantian Volume Plasma (volume replacement)

Cairan ringer laktat
isotonik, base korektor (HCO3), Na+ 20ml/kgBB/jam sampai syok teratasi

kadang diperlukan 2 jalur infus

Syok teratasi kurangi 10 ml/kg BB/ jam Klinis membaik, kurangi 7-5ml/ kg/jam 3 ml/kgBB/jam Cairan tidak melebihi 48 jam

Indikasi Pemberian plasma/ koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)
Dosis 10 ml/kgBB/jam

Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL

25% kasus DBD syok memerlukan koloid

Jenis Cairan Koloid

Sifat Isotonik Isoonkotik Hiperonkotik Intravaskular (jam) Gangguan pembekuan 10% D-40 6% D-70 Dextran Gelatin* HES** 6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 6% HES 200/ 0,5 & 0,6 6% HES 450/ 0,7 10% HES 200/ 0,5 : 3,5-4,5 : 6,0-8.0

2-3

6% & 10% HES 200/ 0,5 : 4 - 8 6% HES 200/ 0,6 : 8-12 6% HES 450/ 0,7 : 8-12 Apabila volume > 1500 ml

Kontraindikasi DIC

* hemacel, gelafundin

**hydroxy ethyl starch

Terapi Oksigen
Syok menyebabkan hipoksia Hipoksia kegagalan mengalirkan O2 kerusakan jaringan Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan Hipoksia memicu DIC perdarahan

Pemantauan
Pemantauan tanda vital
kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgBB/jam) Kadar Ht

Tulis dalam formulir pemantauan

Perdarahan pada DBD

Penyebab multifaktor Faktor yang berperan
trombositopenia kelainan pb.darah DIC

Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Dugaan Terjadinya Perdarahan

Tanda klinik
Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi, bulan perdarahan

Apabila pada resusitasi 2 jam syok belum teratasi

Meningkat Hematokrit

Menurun

Perembesan plasma masih berlangsung

Perdarahan

Koloid

Transfusi darah

Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit) Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar

 Indikasi pemberian trombosit

klinis terdapat perdarahan harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis jumlah trombosit rendah bukan indikasi

Tips Ensefalopati Dengue

Syok harus diatasi terlebih dahulu
Pungsi lumbal dikerjakan setelah syok teratasi, trombosit > 50.000/mm3

Periksa SGOT/SGPT, PT, PTT, gula darah

Analisis gas darah, elektrolit

Pengobatan Ensefalopati Dengue

Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
kurangi volume cairan, setelah syok teratasi perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah berikan diamox kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunder Neomisin, laktulosa Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban) Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Hematokrit stabil Tiga hari syok teratasi Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul) Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Pemantauan selama perawatan

Pemantauan tanda vital
kesadaran tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Balans cairan Analisa gas darah

Tulis dalam formulir pemantauan

Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru Hati Lingkaran perut

H-1

H-2

H-3

H-4

H-5

H-6

H-7

H-8

H-9

H-10

Pemantauan berkala selama perawatan 1. PF 2. Pem penunjang 3. Balans cairan 4. Obat-obatan

Refleks
Diuresis Hb Leukosit & HJ Hematokrit Trombosit AGD & elektrolit Cairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis Transfusi darah

Hematom pada bekas tusukan

Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasi positif dengan perdarahan sal cerna

Perdarahan pada DIC

darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes

Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS

Bagaimana mencegah kematian pada DBD?

Masyarakat
Informasi kesehatan yang terus menerus Usahakan tidak terlambat berobat

Para Dokter
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim Waspada terhadap tanda kegawatan

Vaksin Dengue?
Saat ini belum ada vaksin yang dilisensi

Vaksin yg efektif harus tetravalent

Uji lapangan vaksin tetravalent yang dilemahkan sedang berlangsung

Vaksin yang efektif, aman, dan terjangkau belum akan tersedia dalam waktu dekat

KESIMPULAN
Infeksi virus dengue tidak selalu menyebabkan DBD. Perbedaan antara DD dengan DBD adalah adanya kebocoran plasma. Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung 24 48 jam. Resusitasi awal menentukan prognosis.

Kesimpulan
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
perhatikan perjalanan penyakit

Waspada terhadap tanda kegawatan

tepat dalam memberikan cairan tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu

Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat

TERIMA KASIH