DD DEMAM , DENGUE, CHIKUNGUNYA

Medical Education Laboratory

 Learning Objective
• Tipe demam
• Diagnosis banding keluhan demam < 7 hari
• Diagnosis dan terapi chikungunya
• Diagnosis DHF
• Perbedaan setiap klasifikasi derajat penyakit Dengue
• Tatalaksana DHF (pemberian cairan)
 DEMAM

Definisi

• Peningkatan suhu tubuh diatas normal.

• Normal : 36-37,5 suhu oral
MEKANISME
 POLA DEMAM
Continous

• Demam dengan perbedaan suhu tertinggi dan terendah <1°C.

• Suhu tidak pernah mencapai nilai normal
• Co/ Tifoid pada minggu 2, HIV

Remitten

• Perbedaan suhu terendah dan tinggi >1°C.

• Tidak mencapai suhu normal
• Co/ tifoid minggu 1

Intermiten

• Perbedaan suhu terendah dan terbawah >1°C

• Suhu mencapai normal
• Co/ malaria
 DIAGNOSIS BANDING DEMAM
Demam < 7 hari Demam > 7 hari
• DHF • Tifus abdominalis
• Chikungunya • Malaria
• Pneumonia • Lymphadenitis TB, TB abdomen, TB
• Varicella Millier
• Encephalitis, Meningitis • Hepatitis kronis
• ISK • Keganasan (Hodgkin lymphoma, NHL,
• Faringitis neuroblastoma)
• Mastoiditis • HIV
• Penyakit autoimun (SLE)
 Checkpoint !
Laki-laki usia 40 tahun bekerja di Papua
mengeluhkan demam selama 5 hari yang berselang
48 jam disertai menggigil, keringat dingin dan sakit
kepala. Pasien terlihat pucat. Dari pemeriksaan
didapatkan tekanan darah 120/80, nadi 80x/menit,
nafas 26x/menit, suhu 38,7 ̊ C, ditemukan
konjungtiva anemis, dan splenomegali. Dari
pemeriksaan lab, didapatkan Hb 9 mg/dl, Leukosit
5000/m3, Trombosit 150.000/mm3. Pemeriksaan
apusan darah tepi ditemukan eritrosit tidak
membesar, didalamnya terdapat seperti cincin
berwarna biru dan bentuk accole.
• Tipe demam pada kasus tersebut?
DEMAM CHIKUNGUNYA
 DEMAM CHIKUNGUNYA

Definisi

• Berasal dari bahasa tanzania : chikungunya  posisi tubuh

meliuk / melengkung

• Suatu penyakit menular akut dengan gejala demam, nyeri pada

persendian terutama sendi lutut, pergelangan tangan dan kaki,
tulang belakang yang disertai ruam pada kulit. (depkes 2012)
 EPIDEMIOLOGI
• Outbreak pertama di Tanzania
• Terjadi di semua umur dan jenis kelamin
Etiologi

• Virus Chikungunya (CHIKV)

• Familiy : Togaviridae
• Genus : Alphavirus
• RNA virus

Transmisi

• Vector-borne  gigitan nyamuk Aedes sp (Aedes aegypti atau

Aedes albopticus)
 MEKANISME
Inokulasi CHIKV dari gigitan
nyamuk
Virus menyebar melalui
darah

Otot, tulang, dan

Liver dan spleen jaringan artikular

replikasi

Stimulus respon imun infllamasi

IFN, dan IL-1
Nyeri otot dan sendi demam
 TANDA & GEJALA

Inkubasi : 2-12 hari (most : 3-7 hari)

TRIAD :
1. Demam ! (92%)
– Mendadak tinggi (39-400 C), 1-2 hari
– Diikuti menggigil
2. Nyeri sendi (Athralgia) ! (87%)
– Sendi : lutut, siku, pergelangan, jari, tulang belakang
– Memburuk pada pagi hari, pergerakan agresif
– berkurang dengan aktivitas fisik ringan
– 2-3 hari
3. Ruam
– Makulopapular, non-pruritic
– Muncul hari ke 3-5  hilang hari ke 7-10
• Nyeri otot (Myalgia)
– Sakit kepala (62%)
• Pembesaran KGB
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah rutin
➢ Leukopneia dengan limfositopenia
➢ ESR meningkat
➢ Trombositopenia (Jarang)

• Isolasi virus
• PCR
➢ deteksi virus, mulai hari 3-4
• Deteksi IgM
➢ dengan ELISA, minggu ke-2
➢ Paling sering digunakan
• titer IgG antibody
➢ 4x pada fase akut dan konvalesens (2-4minggu)
 DEFINISI KASUS
Kasus suspek

• Onset panas mendadak

• Nyeri sendi berat
• Mialgia, sakit kepala, ± ruam

Kemungkinan suatu kasus

• gejala suspek + adanya KLB Chikungunya virus yang confirmed di tempat dan waktu yang sama.

Kasus yang terkonfirmasi

• Gejala diatas + 1 dari hasil lab ini:

• Titer antibodi anti-chikungunya IgM ELISA ≥40 IU pada sampel serum tunggal
• Peningkatan 4x titer antibodi IgG Chikungunya antara serum akut dan convalescense
• Deteksi asam nukleat chikungunya dengan PCR
• Isolasi chikungunya virus
 DIAGNOSIS BANDING

• Myalgia pada otot betis

Leptospirosis • Perdarahan subkonjungtiva
• Jaundice

Dengue fever • Adanya purpura atau perdarahan aktif

• Migratory polyathritis pada sendi besar

Demam rematik • Peningkatan titer ASTO
Gambaran Demam Chikungunya Demam berdarah
Etiologi Chickungunya virus Dengue virus
Transmisi Aedes sp Aedes sp
Gejala Klinis
•Onset demam 40˚C Akut Bertahap
•Lama demam 1-2 hari 5-7 hari
•Ruam makulopapular Sering Jarang
•Syok dan perdarahan hebat Jarang Sering
•Athralgia Sering dan dapat menetap Jarang dan durasinya pendek

Parameter Lab
•Leukopenia Sering Jarang
•Trombositopenia Jarang Sering
•Lab Isolasi CHIKV Isolasi DENV
IgM dan IgG anti CHIKV igM dan IgG anti DENV
NS1
 TERAPI
Non-Farmakologi
• Istirahat cukup
• Kompres dingin pada sendi
• Minum air 2 lt/24 jam
• Aktivitas fisik ringan dan fisioterapi : non weight bearing
exercise
• Penggunaan jaring pelindung nyamuk selama demam
 TERAPI
• Kapan harus kontrol :
1. Demam > 5 hari
2. Nyeri yang tidak dapat ditahan
3. Postural dizzines, ekstrimitas dingin
4. Penurunan jumlah urin
5. Perdarahan dari kulit atau mukosa
6. muntah
 TERAPI
Farmakologi
•TIDAK ada obat antiviral spesifik
•Terapi simtomatik :
– Parasetamol 4 x 500 mg tab/ hari)
– Steroid
– Hindari : Apririn  Reye’s syndrome
 INDIKASI RUJUK
• Indikasi rujuk:
Kehamilan, oliguria/anuria, hipotensi refrakter, gangguan perdarahan,
gangguan sensori, meningoensefalitis, demam persisten (/> 1 minggu),
usia ekstrim (>65 tahun atau bayi < 1 tahun)
• CURB-65
Dapat digunakan
untuk menentukan
rujukan kasus
pneumonia atau
infeksi lainnya
(termasuk
chikungunya)
 KOMPLIKASI
• Nurologis
– Parastesia, sensasi seperti ditusuk-tusuk
– Obat : anti-neuralgic drugs : Gabapentin
PENCEGAHAN
 PROGNOSIS
• Sembuh total : 87,9%
• Munculnya kaku dan nyeri sendi hilang timbul (episodik) :
3,7%)
• Kaku sendi tanpa nyeri persisten : 2,8%
• Kaku dan nyeri sendi persisten : 5,6%
 Checkpoint !
Seorang laki-laki 20 tahun datang ke klinik
dengan keluhan panas badan mendadak
tinggi sejak 2 hari smrs, disertai nyeri sendi,
nyeri kepala, dan ruam seluruh badan.
Diketahui di lingkungannya banyak yang
mengalami chikungunya.
• Apakah pemeriksaan yang harus dilakukan
selanjutnya pada pasien tersebut?
DENGUE
 DHF
• Penyakit infeksi yang disebabkan virus Dengue dengan vektor
nyamuk Aedes.
• Virus dengue :
– Genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4.
– DEN-3 serotipe terbanyak di Indonesia
• Vektor : Aedes aegypti & Aedes albopictus, menggigit manusia pada
siang hari
• Tempat berkembang nyamuk : tempat penampungan air (ember, ban
bekas, bak mandi)
 MANIFESTASI KLINIS
• Masa inkubasi 4-10 hari
• Fase Febris : demam tinggi
mendadak 2-7 hari disertai
gejala DF dan manifestasi
perdarahan
• Fase Kritis : hari ke 3-7 sakit,
suhu turun, peningkatan
permeabilitas kapiler dan
kebocoran plasma (24-48 jam)
Dapat terjadi : syok,
pendarahan berat, gagal organ
• Fase pemulihan (Recovery)
: Kondisi membaik,
hemodinamik stabil, diuresis
stabil, nafsu makan meningkat.
SEARO 2011
Dengue Fever
 DHF

DEMAM Manifestasi Perdarahan Trombosit Bukti Kebocoran Plasma

•Akut •Paling sedikit 1 dari: •<100.000 •Ht ↑ ≥ 20%

•2-7 hari bifasik •Torniket test (+) •↓ Ht >20% setelah terapi
•Ptecia/ekimosis/purpura cairan
•Perdarahan •Ascites / efusi pleura /
mukosa/GI/melena/injection hipoproteinuria /
site hipoalbuminemia
 DHF 1:
DEMAM + manif.perdarahan (tourniquet test +) + bukti kebocoran plasma

DHF 2:
DHF 1 + Perdarahan Spontan (cth: ptekie)
DHF
DHF 3 (DSS):
DHF 1 / 2 + Gagal Sirkulasi (nadi teraba lemah, hipotensi)

DHF 4 (DSS):
DHF 3 + profound shock dengan BP dan nadi tidak terukur
• WHO
2012
 KRITERIA DIAGNOSIS

Dengue Fever
DHF
Probable case
DSS
Confirmed case
Demam akut DHF + tanda shock
Manifestasi perdarahan
Trombosit <100.000
Bukti kebocoran plasma
LABORATORIUM
 Checkpoint !
Seorang pria datang dengan keluhan demam sejak 5
hari yang lalu. Demam sempat turun 2 hari yang lalu
kemudian naik lagi. Dari pemeriksaan fisik, pasien
kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
110x/menit, nafas 20/menit, suhu 39.5 C, uji
tourniquet (+). Dari pemeriksaan penunjang
trombosit 56.000 Hb 12 Ht 37% leukosit 3600.
Apakah kemungkinan diagnosis yang tepat untuk
kasus diatas?
 Checkpoint !
Seorang laki-laki, berusia 20 tahun dibawa ke unit
gawat darurat RS dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak dua jam yang lalu. Keluhan didahului
panas badan selama 4 hari, disertai nyeri kepala, nyeri
sendi, mual, muntah, perdarahan gusi dan buang air
besar berwarna hitam. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran somnolen, nadi teraba lemah
dan cepat, tekanan darah 90/70 mmHg, temperatur
36°C, akral dingin. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 9,5 gr%, Ht 45%, leukosit 4200/mm3, dan
trombosit 16.000/mm3.
• Apakah pemeriksaan selanjutnya yang paling tepat
untuk pasien ini?
• Apakah diagnosis pasien tersebut?
Warning sign
 PENATALAKSANAAN (WHO 2012)
Group A : rawat jalan
• Kriteria : pasien dengue tanpa warning sign dan dapat cairan oral yang
adekuat serta BAK minimal 1x dalam 6 jam.
• Cek darah lengkap, Ht
• Istirahat cukup
• Minum cukup, jus buah lebih baik dibanding air putih
• Paracetamol maksimal 4gr/hari (dewasa)
• Jika Ht stabil  pulang
• Monitor (perkembangan penyakit setiap hari):
– Penurunan leukosit
– Defervescence
– Warning sign, jika ada langsung bawa ke rumah sakit.
 GROUP B : RAWAT INAP
Pasien dengan warning sign Kriteria:
• Lab : darah lengkap, dan Ht
Pasien dengan
Berikan cairan isotonik : NaCL0,9% atau RL
Mulai dengan 5-7cc/kg/jam selama 1-2 jam lalu 3-5 cc/kg/jam Hamil, bayi, usia tua, DM, gagal ginjal,
selama 2-4 jam, lalu 2-3cc/kg/jam. dan indikasi sosial
Saat pengecekan ulang Ht stabil atau meningkat sedikit,
lanjutkan 2-3 cc/kg/jam selama 2-4 jam. • Cek darah lengkap dan Ht
Jika tanda vital memburuk dan peningkatan Hct, naikkan jadi 5-
10cc/kg/jam selama 1-2 jam • Cairan oral, IV jika tidak adekuat.
• Monitor: • Monitor warning sign, intake dan
➢ Tanda vital tiap 1-4 jam sampai fase kritis terlewati yang
ditandai dengan urin output dan atau cairan intake baik,
output cairan, temperatur, lab: Hct,
dan Ht turun. WBC, dan trombosit.
➢ Urin output tiap 4-6 jam
➢ Hematokrit sebelum dan sesudah terapi cairan, lalu tiap
6-12 jam
➢ Gula darah
➢ Fungsi organ : ginjal, liver, koagulasi (atas indikasi)
GRUP C : SEVERE DENGUE
GRUP C : SEVERE DENGUE
 PENATALAKSANAAN (SEARO 2011)
DHF grade I, II : terapi cairan oral dan IV
Volume cairan :
Maintenance + 5% defisit  diberikan dalam 48 jam
 PENATALAKSANAAN (SEARO 2011)
• Demam Dengue (rawat jalan)
1.Tirah baring yang cukup
2.Minum cairan : susu, jus, oralit, air beras, cairan isotonik
3.Anti demam parasetamol
4.Kompres hangat di dahi, ketiak, kaki
5.Edukasi tanda bahaya, segera ke RS
DHF grade III
 DHF GRADE IV
• 10 ml/kg bolus, dalam 10-15 menit
– Jika tekanan darah kembali, lanjutkan ke algoritma DHF grade III.
– Jika TD tidak kembali, ulangi bolus 10 ml/kg, cek hasil lab dan perbaiki
secepatnya serta pertimbangkan transfusi darah segera.
 KRITERIA PULANG
• Klinis
✓ bebas demam 48 jam tanpa antipiretik
✓ perbaikan klinis : KU membaik, nafsu makan, status
hemodinamik stabil, urin output, tidak ada kesulitan
bernafas
✓ minimal 2-3 hari setelah shock teratasi
• Lab
✓ Platelet lebih dari 50.000
✓ Ht stabil tanpa cairan IV
 Checkpoint !
Seorang wanita berusia 22 tahun, dibawa ke IGD RS
dengan keluhan badan dingin, keluhan didahului
demam sejak 4 hari yang lalu, terus-menerus, disertai
pegal-pegal di seluruh tubuh. Pasien juga mengeluh
gusi berdarah bila menggosok gigi. Pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 80/70 mmHg, denyut nadi
120 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit. Hepar teraba
2 cm di bawah arkus kostarum, lien tidak teraba, akral
dingin, pemeriksaan lain dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 16 gr/dL,
leukosit 8.000/mm3, hematokrit 55%, trombosit
100.000/mm3. Apakah tatalaksana yang tepat untuk
pasien diatas?
 meduPEDIA
DF : demam + manifestasi perdarahan + Ht ↑ 5-10%
DHF I : demam + manifestasi perdarahan + Ht Ht ↑ ≥
20% <7
DHF II : DHF I + perdarahan spontan hari
DHF III : DHF + TD ↓ + nadi lemah cepat  IVFD 10
cc/kg dalam 1 jam
DHF IV : DHF + TD & nadi tidak terdeteksi  IVFD 10
cc/kg dalam 10-15 menit
TRIAD:
DHF DEMAM Chikungunya DEMAM, NYERI SENDI, RUAM
IgG IgM Chikungunya (+)
Terapi : supportif
TERIMA KASIH