11/3/2019

LAPORAN KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE 2 DENGAN

KOMPLIKASI HIPOGLIKEMIA DAN
NEFROPATI DIABETIK
Oleh :
dr. DARWINSYAH PUTRA

Pembimbing:
dr. RIZKI ALIANA, Sp.PD
dr. IBRAHIM MUHAMMAD
dr. GANTY OKTAPARIANI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU
2019

1
 11/3/2019

DATA PASIEN
Nama Ny. AS
No. RM 18000566
Jenis kelamin Perempuan
Usia 52 tahun
Alamat Desa Marga Sakti, Kec. Muara Kelingi, Kab. Musi Rawas
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Agama Islam
Tanggal 29 September 2019
pemeriksaan

2
 11/3/2019

ANAMNESIS
Keluhan Utama

• Lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien perempuan datang dengan keluhan lemas sejak 6 jam sebelum

masuk rumah sakit. Sebelumya pasien sempat tidak sadar dan dibawa
ke klinik. Saat dicek gula darahnya 53 mg/dl. Saat pasien tiba di IGD,
kesadaran membaik dan GDS nya 43 mg/dl. Pasien juga mengeluhkan
pusing, keringat dingin, gemetar, gelisah, jantung bedebar, dan mata
kabur. Mual (+), muntah (-), BAB (-) dan BAK (-). Beberapa hari terakhir
ini pasien makan hanya sedikit. Pasien menderita DM tipe II dan rutin
mengkonsumsi obat hipoglikemik oral.

3
 11/3/2019

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

• DM tipe II sejak 5 tahun, Hipertensi sejak

7 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah pasien menderita DM tipe 2

4
 11/3/2019

ANAMNESIS
Riwayat Penggunaan Obat

• Glimepirid 1x2mg
• Metformin 3x500mg
• Furosemid 1x20mg
• Spironolakton 1x12,5mg
• Cilostazol 1x50mg
• Lisinopril 1x5mg

Riwayat Kebiasaan Sosial

• Pasien hanya makan sedikit beberapa hari tekahir

5
 11/3/2019

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis

Tekanan Darah 140/90 mmHg

Pemeriksaan Fisik
Nadi 104 x/i

Pernafasan 21 x/i

Suhu 36,9oC

Tinggi badan 155 cm

Berat badan 50 kg

6
 11/3/2019

PEMERIKSAAN FISIK
Normosefali, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan
Kepala:
Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Rambut:
Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), cekung (+/+)
Mata:
Deformitas (-), sekret (-), hiperemis (-)
Hidung:
MAE lapang, secret (-), serumen (-) MT intak, warna putih.
Telinga:
Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-) faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1,
Mulut: uvula ditengah

Tidak tampak bengkak, warna kulit sama dengan sekitar . tidak teraba
Leher: embesaran KGB. Nyeri tekan (-)

7
 11/3/2019

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks: Simetris, retraksi (-)

Cor: Bunyi Jantung I > Bunyi jantung II, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Datar, lemas, bising usus (+) normal, NT (-)

Ekstremitas: Turgor lambat, Akral dingin, CRT 2 detik, edema (-). Ptekie
(-)

8
 11/3/2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (29-9-2019)
Hemoglobin 9,1 12,3 – 15,3 mg/dl
Leukosit 12000 4.400-11.300 ul
BSE- jam ke 1 26 1-15 mm/jam
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 0-4 %
 Mielosit 0 0%
 Meta myelocyt 0 0-1 juta %
 Band 0 0-6%
 Segmen 76 40-70%
 Limfosit 16 30-45%
 Monosit 9 2-10%
Glucosa darah sewaktu 43 74-139 mg/dl

9
 11/3/2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (29-9-2019) :

 Irama : Sinus
 HR : 125 kali/menit
 Axis : Normal
 Gel. P : Normal
 Interval PR : 0,16 detik
 Komp. QRS : 0,08 detik
 LVH : Iya
 Segmen ST : Normal
 Gel. T : Normal

10
 11/3/2019

DIAGNOSIS
Diagnosis banding:
 Hipoglikemia pada DM tipe II ec. OHO
 Imbalance elektrolit
 Sinkop vasovagal
Diagnosis Kerja: Hipoglikemia pada DM tipe II +
Nefropati Diabetik + HHD

11
 11/3/2019

TATALAKSANA
 Bed Rest  Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
 O2 2-4 liter/menit (kanul nasal)  Furosemid 1x20 mg PO
 IVFD D10 gtt XV/menit (mikro)  Spironolakton 1x12,5mg PO
 Inj. D40 50 ml bolus IV (periksa GDS per 15  Cilostazol 1x50mg PO
menit)
 Lisinopril 1x5mg PO
 Curva GDS pukul 06.00, 11.00, 17.00, 22.00
 Cek Elektrolit & Fungsi Ginjal
 GDS > 200mg/dl  IVFD RL X/i mikro
 GDS < 70mg/dl  Bolus D40 25ml IV
 GDS < 60mg/dl  Bolus D40 50ml IV

12
 11/3/2019

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium (30-9-2019)
Ureum 43 21-43 mg/dl
Kreatinin 3,18 0,5-0,90 mg/dl
Natrium 134 135-148 meq/L
Kalium 4,8 3,5-5,5 meq/L
Klorida 101 95-108 meq/L
Kalsium 9,6 8,8-10,8 meq/L
Kalsium Bebas 4,9 4,4-5,4 meq/L

Laju Filtrasi Glomerulus:

= (140 – Umur) x BB(kg) / (72 x Serum Kreatinin) x 0,8
= (140 – 52) x 50 / (72 – 3,18)
= 51, 14

13
 11/3/2019

FOLLOW UP
Tanggal 1/10/2019
S/ Lemas (+), nyeri kepala (+), mata kabur (+), mual (+), sulit tidur (+)
O/ TD : 170/100 mmhg, HR : 90x/m, RR : 20x/m, T : 37,40C GDS: 154 mg/dl (22.00), 189
mg/dl (06.00), 289 (11.00)
A/ Post Hipoglikemia pada DM tipe II ec. OHO + Nefropati DM + HHD
P/  Inj. Furosemid 1x20mg IV
 O2 2-4 liter/menit (kanul nasal)  K/P  Spironolakton 1x12,5mg PO
 IVFD D10 gtt XV/menit (mikro)  Cilostazol 1x50mg PO  stop
 Inj. D40 50 ml bolus IV (periksa GDS per 15 menit)  Lisinopril 1x5mg PO  stop
 Curva GDS pukul 06.00, 11.00, 17.00, 22.00  Candesartan 1x8mg PO
 GDS > 200mg/dl  IVFD RL X/i mikro  Aspirin 1x80mg PO
 GDS < 70mg/dl  Bolus D40 25ml IV  Drip Dexketoprofen 1 ampil dalam D5 100ml gtt X/i
(mikro) 2x
 GDS < 60mg/dl  Bolus D40 50ml IV
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV

14
 11/3/2019

FOLLOW UP
Tanggal 2/10/2019
S/ Lemas (-), nyeri kepala (-), mata kabur (+), mual (-), sulit tidur (-)
O/ TD : 150/90 mmhg, HR : 80x/m, RR : 20x/m, T : 36,40C
A/ Post Hipoglikemia pada DM tipe II ec. OHO + Nefropati DM + HHD

P/  Candesartan 1x8mg PO
 IVFD D10 gtt XV/menit (mikro)  stop  Aspirin 1x80mg PO
 IVFD RL gtt XV/menit (mikro)  Glikuidone 1x3mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV  Cek GDS pagi dan sore
 Furosemid 1x20mg tab  stop  Drip Dexketoprofen 1 ampil dalam D5 100ml gtt
X/i (mikro) 2x1  stop
 Inj. Furosemid 1x20mg IV
 Cek urin rutin
 Spironolakton 1x12,5mg PO
 Besok rencana pulang

15
 11/3/2019

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium urin rutin (2-10-2019)
Warna Kuing muda Kuning muda Silinder Positif Negatif
Kejernihan Agak keruh Jernih Kristal Negatif Negatif

Berat jenis 1015 1001-1035 Bakteri Positif Negatif

pH 6 5-8

Protein +3 Negatif

Reduksi +2 Negatif

Urobilin Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Epitel 2-4 1-4

Leukosit 10-15 3-5

Eritrosit 1-2 0-1

16
 11/3/2019

FOLLOW UP
Tanggal 3/10/2019
S/ Lemas (-), nyeri kepala (-), mata kabur (+), mual (-), sulit tidur (-)
O/ TD : 140/90 mmhg, HR : 78x/m, RR : 18x/m, T : 36,90C
A/ Post Hipoglikemia pada DM tipe II ec. OHO + Nefropati DM + HHD
P/
 Cefixime 2x100mg PO  Spironolakton 1x12,5mg PO
 Glikuidone 1x3mg  Dexketoprofen 2x2mg PO
 Candesartan 1x8mg PO  Asam Keto + Asam Amino Esensial
2x1tab PO
 Amlodipin 1x5mg
 Lansoprazole 1x30mg PO
 Aspirin 1x80mg PO
 Pulang Berobat Jalan
 Furosemid 1x40mg PO

17
 11/3/2019

TINJAUAN PUSTAKA
KOMPLIKASI DM
Akut Kronik
Mikroangiopati
KAD • Retinopati
• Neuropati
• Nefropati
HONK
Makroangiopati
• Aterosklerosis
• Stroke
Hipoglikemia • CAD
• Gangren

18
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
↓ GDS ≤70 mg/dl
Hipoglikemia dengan atau
tanpa gejala

Trias whipple’s:
 Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
 Kadar glukosa darah yang rendah
 Gejala berkurang dengan pengobatan.

19
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi
 Insiden hipoglikemia dalam suatu populasi sulit untuk dipastikan.
 umumnya 5-10% orang yang mengalami gejala sugestif
hipoglikemia.
 kejadian hipoglikemia pada populasi penderita diabetes sangat
berbeda dari pada populasi penderita diabetes.

20
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Etiologi

Intake

Obat  Sekretogok Insulin

Insulin

21
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

22
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

23
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

24
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

25
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

26
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

27
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Patofisiologi

28
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Diagnosis Gejala klinis
hipoglikemi.

Trias
Whipple

Glukosa plasma Membaik setelah

rendah pemberian glukosa

29
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Gejala Klinis
Terpacunya aktivitas sistem saraf otonom, terutama simpatis dan
tidak adekuatnya suplai glukosa ke jaringan serebral (neuroglikopenia).

Keringat
Gemetar Kulit lembab
berlebih

Mudah Penglihatan
Cemas
rangsang kabur

30
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Klasifikasi Hipoglikemia berat
• Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk pemberian
karbohidrat, glukagon, atau resusitasi lainnya.
Hipoglikemia simtomatik
• GDS < 70mg/dL disertai gejala hipoglikemia.

Hipoglikemia asimtomatik
• GDS <70mg/dL tanpa gejala hipoglikemia.

Hipoglikemi relatif
• GDS >70mg/dL dengan gejala hipoglikemia.

Probable hipoglikemia
• gejala hipogllikemia tanpa pemeriksaan GDS.

31
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Tatalaksana
Hipoglikemia Ringan
Makanan tinggi glukosa

Glukosa murni atau bentuk karbohidrat lain juga efektif

Makanan yang mengandung lemak memperlambat respon.

Glukosa 15–20g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan.

Cek glukosa darah harus dilakukan setelah 15 menit. Jika masih

hipoglikemia, dapat diulang kembali.
Jika hasil pemeriksaan sudah mencapai normal, pasien diminta
konsumsi snack.

32
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Tatalaksana
Hipoglikemia Berat

First Second Last

Cek GDS /15 menit: GDS > 100mg/dl 3 kali

• Bolus D40 2 flacon
• <50mg/dl  D40 2 flacon berturut setiap 2 jam
• IVFD D10 30gtt/menit atau GDS >200mg/dl
• <100mg/dl  D40 1 flacon
 ganti IVFD NS
• 100-200  Tanpa bolus D40
• >200mg/dl  turunkan
tetesan D10

33
 11/3/2019

HIPOGLIKEMIA
Pencegahan
 Berikan pengertian penyebab hipoglikemia, gejala yang timbul dan cara
mengatasi kepada yang berisiko.
 Edukasi penderita DM mengenai penyakitnya dan efek yang ditimbulkan
obat-obatan terhadap GD.

34
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK

• Albuminuria persisten (> 300

mg / d atau> 200 mg / min)
yang dikonfirmasi pada
setidaknya 2 kali 3-6 bulan
Nefropati terpisah.
diabetik • penurunan progresif dalam laju
filtrasi glomerulus ( GFR).
• peningkatan tekanan darah
arteri.

35
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Epidemiologi
1992  Pada DM tipe 2 mikroalbuminuria pada DM tipe 31,3%
dan makroalbuminuria 4,4%. 1,5 tahun kemudian 40,4%
normoalbuminuria  mikroalbuminuria.
Mikroalbuminuria8,4%  makroalbuminuria.

Penelitian di Div. GH, Dep. IPD, FKUI/ RSCM tahun 2000-2001

 pasien yang baru pertama HD  15% nefropati diabetik.

80% dari penderita DM tipe 1 dan mikroalbuminuria  overt

nephropathy (proteinuria yang ditandai dengan ekskresi
albumin > 300 mg/hari). 20-40% pasien DM tipe 2 selama >15
tahun  overt nephropathy.

36
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Etiologi
Penyebab pasti nefropati diabetik tidak diketahui, tetapi berbagai
mekanisme yang diyakini adalah:

hiperglikemia (menyebabkan hiperfiltrasi

dan cedera ginjal),

produk glikasi lanjutan, dan

aktivasi sitokin.

37
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Patofisiologi

38
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Patofisiologi

39
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Patofisiologi

40
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Patofisiologi

41
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Diagnosis
Anamnesis
Nefropati diabetik harus dipertimbangkan pada pasien yang
menderita diabetes mellitus (DM) dan riwayat satu atau lebih hal
berikut:

Penyakit
Kelelahan dan
oklusif vaskular
kaki edema
Diabetic perifer,
Urin berbusa Proteinuria (jika sindrom
hipertensi,
retinopathy nefrotik
atau penyakit
tampak)
arteri koroner

42
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Secara umum, nefropati diabetik dipertimbangkan setelah urinalisis
rutin dan skrining untuk mikroalbuminuria dalam keadaan diabetes. Pasien
mungkin memiliki temuan fisik yang terkait dengan diabetes mellitus yang
sudah berlangsung lama, seperti yang berikut:

Hipertensi

Penyakit oklusi vaskular perifer (penurunan denyut nadi perifer, carotid bruits)

Bukti neuropati diabetik dalam bentuk penurunan sensasi halus dan

berkurangnya refleks tendon
Bukti jantung keempat sehat selama auskultasi jantung

Ulkus kulit tidak sembuh / osteomielitis

43
 11/3/2019

TINJAUAN PUSTKA
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang

Urin rutin

Fungsi ginjal

44
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Tatalaksana

Kontrol GD Terapi intensif TD Intervensi Intervensi

Dislipidemia multifaktorial
ketat & blokade RAS diet

45
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Tatalaksana
Strategi Terapi

46
 11/3/2019

NEFROPATI DIABETIK
Pencegahan Mencapai TD serendah mungkin yg
bisa ditoleransi dengan ACE-I atau ARB
Restriksi garam (<6gr/hari) dan intake
protein 0,8-1g/kgbb

Kontrol hiperglikemia (HbA1C<7)

Berhenti merokok

Penggunaan statin

Penurunan BB dan olahraga

Hindari analgesik minor

Hindari obat-obatan nefrotoksik

47
 11/3/2019

TERIMA KASIH
“Ilmu tanpa amal adalah kegilaan, dan amal tanpa
ilmu adalah kesia-siaan.”
– Imam Ghazali

48