Laporan Jaga

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
1 , 25 Juli 2019
Mutiara
Perempuan RESPIRATORY DISTRESS
11 tahun

Appearance Breathing
Normal Shorten of breath

Circulation
Normal

Appearance: Respiratory & Breathing :

T: alert (+) Nasal flare (-), retraction (-)
I: interaction (+)
C: consability (+)
Circulation:
L: look (+)
Pale extremity (-), CRT < 3”
S: speech (+)
ANAMNESIS
Identitas : An. Mutiara/ PR / 11 tahun PASIEN BARU
Jam Penerimaan di IGD : 13.00 WIB
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 5 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Bengkak pada tangan dan kaki, kencing yang dikeluarkan sedikit, nyeri
pinggang kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dnegan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS, sesak yang dirasakan terus
menerus dan dipengaruhi oleh posisi, pasien lebih nyaman saat posisi duduk dibandingkan dengan
tiduran, selain itu pasien juga mengeluhkan mata, tangan dan kaki bengkak. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri sejak 4 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan kencingnya sedikit, kencing terasa bersisa, kencing berdarah
(-), nyeri saat kencing (-), terasa panas saat kencing (-) belum BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien
sering minum-minuman berasa (marimas, ale-ale, dll). Setelah itu pasien dibawa ke puskes kalianda
kemudian pasien dirujuk ke RS Bob Bazar dan sempat dirawat selama 3 hari, selama dirawat
pembengkakan di mata pasien berkurang dan sekarang tidak bengkak lagi, tetapi sesak, bengkak di
tangan di kaki belum berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSAM.

4
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Keluarga dan Lingkungan

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, ibu pasien 4 kali kontrol ke bidan, mnum obat (-),
penyakit saat hamil (-).

Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir aterm pervaginam di bidan, menangis kuat setelah lahir dengan BB 3000g dan PB 50cm.

Riwayat Imunisasi:
Pasien mendapat imunisasi lengkap

Riwayat Makanan:
Usia 1-6 bln ASI eksklusif

5
 0

6
 Pemeriksaan Fisik
Status Umum BB: 35kg
GCS: E4V5M6 TB: 153 cm
TD: 110/80 140/100 LK:
LILA:
140/90 130/80
Nadi: 61 x/menit Status Gizi
Suhu: 36,3C BB/U: Antara P10 dan P25  baik
RR: 36x/menit TB/U: Antara P75 dan P90  baik
SpO2: 98 % dengan nasal canul 1 L

7
 Pemeriksaan Fisik
8

Kondisi Spesifik
Kepala : Konjuctiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Mata cekung (-), pupil isokor
diameter 3mm-3mm, reflex cahaya (+), Papil edema (+).
Leher : Pembesaran kelenjar (-)
Kulit : Turgor baik
Mulut : sianosis (-), lidah pucat (+)
Lidah : Tidak kotor
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Paru : Vesikuler rales(-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II (+), murmur (-)
Abdomen : Datar, BU (+) 8 kali/menit, nyeri tekan pada regio hipokondrium sinistra
dan nyeri ketok CVA (+)
Ekstremitas :
Superior: Akral hangat, CRT <3 detik
Inferior: Akral hangat, CRT >3 detik
Berat badan : 35 Kg
Tinggi Badan : 153
cm

BB/U =
Antara P25 dan P50

Nutritional status :
Baik

Berat badan ideal: 37

kg
Berat badan : 35 Kg
Tinggi Badan : 153
cm

BB/U =
Antara P50 dan P75

Nutritional status :
Baik

Tinggi badan ideal:

144 cm
11

Tekanan Darah:
110/80 mmHg 140/100 mmHg
140/90 mmHg 130/80 mmHg

Persentil: P90 (Hipertensi gr I)

P Sistol Diastol
50 106 63
90 119 77
95 123 81
99 130 88
 Pemeriksaan Laboratorium (04/08/2019) (RS
Bob Bazar)
Result Normal Value Unit
Darah Lengkap
Hemoglobin 8,9 12.0 – 14.4 g/dL
Eritrosit 3,2 4.75 – 4.85 106/mm3
Trombosit 256.000 150.000-450.000 /mm3
Ht 25 36-42 %
Leukosit 12.400 4.800-10.800 /µL
LED 17 0-10 mm/jam
Diff count 0/0/80/16/4 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 %

12
 Pemeriksaan Laboratorium (04/08/2019)
Darah Lengkap
Result
RSAM Normal Value Unit

Hemoglobin 7,2 12,0 – 15,2 g/dL

Trombosit 242.000 150.000-450.000 /mm3
Leukosit 11.400 4.800-10.800 /µL
GDS 109 <200 mg/dl
Ureum 268 10-50 %
Creatinin 21,9 0,6-1,1 mg/dl

13
 Result Normal Value Unit
Urine 02/08/2019
Warna Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 5,0 4,5-8
Berat Jenis 1,015 1,01-1,025
Leukosit urin 1-2 <5 /LPB
Eritrosit urine 5-10 <1 /LPB
Silinder - - /LPK
kristal - -
epitel 2-5 Positif /LPK
Protein +2 - g/dl
Glukosa - - mg/dl
bilirubin - - mg/dl

14
Masalah Asesmen
1. Sesak Nafas -Gannguan Ginjal Akut
2. Mata, tangan dan kaki bengkak GFR = 0.55 x153 / 21,9 = 3, 84 ml/ min
3. Kencing sedikit Hipertensi gr I
4. Nyeri perut
5. Tekanan Darah tinggi
6. Anemia

Diagnosis/ Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

Gagal Ginjal Akut IGD:
Gagal Ginjal Akut
Sindroma Nefrotik
Diskusi:
Gagal Ginjal Akut

15
Rencana Pemeriksaan Terapi
• Darah lengkap IGD:
• Kimia darah, Ureum, Creatinin O2 1lpm
• Analisa gas darah IVFD RL 10 tpm
• urinalisis Ceftriaxone 1g/12j
Furosemid 20 mg/12j
Captopril 2x1

Diet
Total Kalori = 30 x 35 = 1050kkal
Diet rendah garam
Mengurangi intake cairan
Diskusi:
IVFD D5% ½ NS,
Transfusi PRC 400cc  2 x 200cc
Captopril 0,1-1mg/kgbb/8j 17,5mg/8j
Furosemide 1-2mg/kgbb/12j  70mg/12j
Konsul dr. spesialis anak bagian nefrologi
Monitoring
- Keadaan Umum
- TTV (HR, RR, TD, Sp02)
- Output cairan (urine)

16