LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 23 September 2017
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor: dr. Chacha Marissa I, Sp.PD
Third Call : dr. Sylva Nazli
Second Call Cardiology : dr. Ahdiah Rajab
Second Call Consultant : dr. Zurwirda
Second Call PDP : dr. Arie Setiawan
Second Call PDW : dr. T. Fahril
Second Call ISO : dr. Chairunnisa
First Call PDP : dr. Ishak Abdul Ghafar
First Call PDW: dr. . Intan Juwita
First Call ISO : dr. Rizqi Aulia Oetama
First Call IGD : dr. Malahayati, dr. Yudhistira,
dr. Hera Fitria Sari
1
Identitas
 Nama Pasien : Ny. N
 Umur : 34 tahun
 Alamat : Sabang
 No. RM : 1-15-00-85
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: timbul lebam dan bintik merah

di badan

2
 3 Bulan yang
Lalu
• Lemas dan mudah lelah
 Mudah memar bila terbentur
 Mual dan muntah tidak
dikeluhkan
 Kuning di mata dan kulit
tidak dikeluhkan
 Riwayat konsumsi obat
penghilang nyeri tidak ada
 Riwayat sakit kuning tidak
ada
 Riwayat terpapar zat kimia
tidak ada
 Pasien seorang Guru PNS
 Riwayat perdarahan tidak
dijumpai
 Riwayat transfusi sebelumnya
(-)
12-14 November
2017
 Pucat dijumpai
 Lemas semakin memberat
 Memar dan bintik merah semakin
tidak terlihat
 Gusi dan hidung berdarah tidak ada
 Mual dan muntah tidak dikeluhkan
oleh pasien
 Penurunan nafsu makan (-)
 Perdarahan pada mata (-)
 Riwayat transfusi darah (-)
 Berat badan berkurang (-)
 Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-),
telinga berdenging (-)
 Pasien dirawat di RSUDZA dengan
Bisitopenia, sewaktu kontrol poli
pasien didagnosa ITP dan mendapat
sandimun dan metyl prednisolon,
pasien belum di periksa sum sum
tulang.
3
 IGDZA

 Pucat dan lemas semakin memberat

 Memar dan muncul bintik merah dibadan semakin
memberat
 Nyeri kepala tidak ada
 Pasien sedang menstruasi sesuai jadwal, 3-5x ganti
pembalut, darah mesntruasi lebih banyak gumplan-
gumpalan dari yang sebelumnya.
 Gusi dan hidung berdarah tidak ada
 Mual muntah tidak dijumpai
 Muntah dan BAB hitam tidak ada
 Pasien Rujukan RSUD Sabang karena tidak tersedianya
PRC
 Pasien sudah mendapat sandimun 2x100 mg dan metul
prednisolon 3x8 mg dari poli HOM PD RSUDZA pada saat
kontrol poli taggal 20/11/2017
4
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Sandimun 2x100 mg, metyl prednisolon 3x8 mg sudah diminum
selama 4 hari

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang guru pns, mengajar di salah satu SMA di Sabang
Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS
5
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 120/80 mmHg
 FN : 96 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 S : 37,0 °C
 BB : 50 kg
 TB : 155 cm
 IMT: 20,80 kg/m2 (normoweight)

6
 Kulit : Turgor kembali cepat
 Kepala: Deformitas (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : mimisan (-)
 Mulut : hipertrofi gingiva (+), perdarahan (-)

7
Leher: JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB
(-) preaurikula, oksipital, aurikula posterior, tonsilar,
submental, submandibula, colli anterior, colli posterior,
supraklavikula, aksila tidak teraba
Jantung : I-II normal murmur (-) gallop (-)

Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis, retraksi
(-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing (-)
8
Abdomen:
I : Purpura (+)
P : Hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, renal tidak teraba
P : Shifting dullness (-)
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas
 Atas : pucat (+/+) oedem (-/-) ptechia, purpura (+/+)
 Bawah : pucat (+/+) oedem (-/-), ptechia, purpura (+/+)

9
Data Rawatan Sebelumnya

10
Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA
13/11/17 Nilai Normal Satuan

Hemoglobi 8,9 12-15 g/dl

n
Hematokrit 26 37-47 %

Eritrosit 3,0 4,7-6,1 106/mm3

Leukosit 8,3 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 35 150-450 103/mm3

Diftell 1/0/0/65/29/5
MCH 88 27-31 Pg
MCV 30 80-100 fL
MCHC 34 32-36 %
KGDS 93 <200 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA

13/11 /2017 Nilai Normal Satuan

Natrium 138 132-146 mmol/L
Kalium 3,1 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 110 98-106 mmol/L
Albumin 3,5-5,2 Md/dl
CT 8 5-15 Menit
BT 2 1-7 menit

Morfologi Darah Tepi :

Eritrosit : Normositter normokrom, anisositosis
Leukosit : Bentuk normal, Blas (-)
Trombosit ; Jumlah kurang, Giant (-)
Data Rawatan Saaat ini

13
Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA
23/11/17 Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 7,2 12-15 g/dl

Hematokrit 26 37-47 %

Eritrosit 2,6 4,7-6,1 106/mm3

Leukosit 9,0 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 14 150-450 103/mm3

Diftell 0/0/0/71/24/5
MCH 88 27-31 Pg
MCV 30 80-100 fL
MCHC 28 32-36 %
KGDS 119 <200 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA

23/11 /2017 Nilai Normal Satuan

Natrium 141 132-146 mmol/L
Kalium 3,7 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 110 98-106 mmol/L
Albumin 3,5-5,2 Md/dl
Ratio PT 0,93
Ratio APTT 0,97 APTT 0,97
Ureum 33 13-43 mg/dl
Creatinin 0,98 0,5-0,91 mg/dl
 Ringkasan
 Pasien perempuan, 34 tahun, dengan lebam dan muncul bintik
merah sejak 3 bulan yang lalu, disertai lemas dan pucat. Gusi dan
hidung berdarah (-).BAB hitam hitam dan muntah hitam (-),
mentrusai 3-5 x ganti pembalut, gumpalan darah lebih banyak dari
sebelumnya. Mual dan muntah (-), Penurunan nafsu makan (-).
Penurunan berat badan tidak ada
 Pemeriksaan fisik menunjukkan konjungtiva pucat, gingiva hipertrofi
(-), Ptechia dan purpura (+/+)
 Laboratorium menunjukkan anemia sedang, trombositopenia dan
hipokalemia ringan
 Hasil MDT didapatkan :
 Eritrosit : Normositter normokrom, anisositosis
 Leukosit : Bentuk normal, Blas (-)
 Trombosit ; Jumlah kurang, Giant (-)

o RPO : sandimun 2x100, metyl prednisolon 3x8 mg

16
 Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori basal
BB: 50 kg TB: 155 cm IMT: 20,8 kg/m2
BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB)-
(4,7xU)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,7x160) – (4,7x36)
= = 1300 kkal
TEE = 1237,8 x 1,2 x 1,2 = 1782,4 kkal/hari  1700
kkal
Daftar Masalah :
1. Bisitopenia

18
PENGKAJIAN

19
Bisitopenia
Atas dasar : Terapi
Muncul lebam dan bintik merah sejak 3 Non Farmakologi
bulan Bed Rest
Pucat dan lemas sejak 3 bulan Diet MII 1700 kkal/hari
Menstruasi 3-5 x ganti pembalut, gumpalan IVFD NaCl 0,9 20 gtt/i
darah lebih banyak dari sebelumnya, Tranfusi Trombosit 10 kolf

Farmakalogis
PF : mata konj palp. Inf pucat (+/+)
Metyl Prednisolon 3x8mg
Ke empat extremitas : Ptechia + purpura :
Sandimun 2x100 mg
(+/+)

Monitoring
DR post tranfusi
Pemeriksaan lab :
Hb : 7,2 g/dl, Leukosit 9.000/mm, Trombosit
Saran Pemeriksaan
14.000/ mm3 BMP
Dipikirkan suatu Bisiopenia e.c dd ITP
difirkirkan juga suatu MDS dd Myelofibrosis Difikirkan Bisitopenia e.c ITP, difikirkan juga
suat MDS dd Myelofibrosa

20
22
22
Terima kasih
23