BAB III

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PENDERITA

 Nama : Ny. N

 Umur : 23 Tahun

 Alamat : Jl. H. Ismail RT. 2 RW. 6 Pantoloan

 Pekerjaan : IRT

 Agama : Islam

 Ruangan : ICU

 Tanggal masuk RS : 15 Nopember 2015

 Tanggal Pemeriksaan : 16 Nopember 2015

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 15 Nopember 2015 secara alloanamnesis dengan

suami pasien.

Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : Perut kembung, sakit kepala, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari PKM Pantoloan dengan diagnosis G2P1A0, Usia kehamilan 18
minggu, riwayat ISK. Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut sejak 13 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan terus-menerus, di seluruh bagian perut, dan
terasa tajam. Pasien juga mengaku perutnya terasa kembung. Selain itu pasien juga merasa
lemas. Keluar darah dari vagina disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat operasi KET di RS. Anutapura bulan Mei 2015. Riwayat dirawat dengan
ISK di PKM Pantoloan bulan oktober 2015. Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan
alergi disangkal.

Riwayat Haid : Menarche pada usia 16 tahun, riwayat nyeri haid (+).
HPHT tanggal 24 Juli 2015.

Riwayat Kehamilan : G2P0A1 (KET1)

Riwayat Kontrasepsi :-

Riwayat Operasi : Riwayat operasi KET di RS. Anutapura bulan Mei 2015

Riwayat Medikasi :-

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, kencing manis, asma, dan alergi disangkal.

C. Status Generalis (tanggal 9 Mei 2010)

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum: sakit berat

Keadaan gizi : Baik

Tanda vital : TD : 70/50mmHg

Frek. nadi : 108 x/m, reguler, isi lemah

Frek. napas : 32 x/m

Suhu : 37,3ºC

D. Pemeriksaan Fisik

 Kepala dan rambut : normocephal, deformitas (-)

 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, refleks cahaya +/+
 Telinga : membran timpani intag, sekret -/-, kolesteatom -/-
 Bibir : simetris, pucat
 Hidung : perdarahan (-)
 Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar

 Thoraks : Simetris, retraksi ICS (+)

 Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi  ictus cordis teraba di ics 5.

garis midclavicularis kiri

Perkusi batas atas kiri : ICS III garis parasternal kiri

batas kanan : ICS II, III garis sternalis

kanan

batas bawah kiri : ICS V 2cm medial

midclavicula kiri

AuskultasiBJ I-II reguler, murmur(-). gallop (-)

 Paru : Inspeksi gerak napas simetris

Palpasi  tidak dilakukan

Perkusi  sonor

Auskultasi  suara napas vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/-

 Abdomen : nyeri tekan (+) di seluruh kwardran, bising usus (+) menurun
 Ekstremitas : akral dingin dan pucat di keempat ekstremitas, edema (-),
capilarry refill time >2 detik.
A. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Satua
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Pemeriksaan n

Minggu Hematologi
Leukosit 14,9 4.000 – 12.000 /mm3
15/11/2015
Eritrosit 2,31 3,9 - 5,6 /mm3
(14.56) 5,6 12-16 gr/dl
Hemoglobin
Hematokrit 18,4 35-47 %
Trombosit 346 150.000 - 400.000 /mm3
Urin Rutin
Warna Orange keruh Kuning
Berat jenis > 1.030 1003 – 1030
Protein +2 Negative
Glukosa - Negative
Urobilin - <1
Bilirubin - Negative
Sediment
- Eritrosit Penuh
0–2 /LPB
- Leukosit Penuh
0–5 /LPB
- Epithel 4-8

Cristal -
Negative
Keton +1
Negative
Nitrit -
Negative
GDS 103 70 - 106 mg/dl

Sero-imunologi
Gol.darah O / Rh (+)
Planotest +
Minggu Hematologi
Leukosit 23.900 4.000 – 12.000 /mm3
 16/11/2015 Eritrosit 2.0 3,9 - 5,6 /mm3
Hemoglobin 5,8 12-16 gr/dl
(14.01)
Hematokrit 17 35-47 %
Pre. Op
Trombosit 188.000 150.000 - 400.000 /mm3
Kimia darah :
Ureum 26 10 - 50 mg/dl
Creatinin 1,6 0,6 – 1,1 mg/dl
SGOT 44 < 31 mg/dl
SGPT 50 < 31 mg/dl
GDS 147 70 - 106 mg/dl
Elektrolit :
Natrium 137 136 – 145 mmol/
Kalium 4,0 3,5 - 5,1 L
Clorida 98 96 - 106 mmol/
L
mmol/
L
Senin Hematologi
Leukosit 31,3 4.000 – 12.000 /mm3
17/11/2015
Eritrosit 3,80 3,9 - 5,6 /mm3
(14.01) 11,4 12-16 gr/dl
Hemoglobin
Post. Op Hematokrit 34,2 35-47 %
Trombosit 97.000 150.000 - 400.000 /mm3

 Pemeriksaan USG

- Vesika sulit dievaluasi

- Tampak janin (+), FM (+), FHR (+)
- Usia kehamilan 16 minggu 3 hari
- Tidak tampak cairan bebas intrabdominal
B. Resume

Pasien wanita usia 23 tahun status fisik ASA IV E, masuk dengan keluhan nyeri
perut sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan terus-menerus,
perut kembung, lemas. Keluar darah dari vagina disangkal. Pasien gravid 16 minggu.
Riwayat operasi KET di RS. Anutapura bulan Mei 2015. Riwayat ISK. Riwayat
hipertensi, DM, asma, dan alergi disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan
KU sakit berat, gelisah, Tanda vital : TD 70/50 mmHg, N 108 x/m, RR 32x/m.
Konjungtiva anemis (+/+), peristaltik menurun, defans muscular (+), distensi (+), akral
dingin. CRT >2 menit. Dari hasil pemeriksaan lab diperoleh WBC 23.9000 /mm3,
RBC 2,0 /mm3, Hb 5,8 gr/dl6 gr/dl), Hct 17 % PLT 188.000 /mm3. Pemeriksaan
USG : Gravid 16 minggu 3 hari, tidak ada cairan bebas intrabdomen.

C. Diagnosis

G2P0A1 (KET1), Gravid 15 minggu, observasi sesak + anemia, suspek KET

D. Status Anestesi
 Diagnosis Pra Bedah : G2P0A1 (KET1) suspek KET, Gravid 16 minggu,
observasi sesak + anemia.

 Diagnosis Pasca Bedah :- Kehamilan ektopik teranggu

- Syok hipovolemi ec Internal bleeding
- Sepsis e.c urosepsis
- Gagal nafas akut
- Anemia

 Keadaan Pra-Bedah : TD 76/35 mmHg

Nadi 150 x/mnt, reguler, lemah

Respirasi : On support

Gol. Darah : O/Rh (+)

 Sirkulasi
 Respirasi
 Saraf
 Status Fisik
 Jenis Operasi
 Jenis Anestesi
 Lama operasi
 Lama Anestesi
 Anestesi Dengan
 Relaxasi Dengan
 Sedasi
 Teknik Anestesi
 Respirasi
 Posisi
 Infus
 Keadaan Akhir Pembedahan : TD : 80/40 mmHg
 Medikasi
 Jumlah Cairan / Transfusi
: konjungtiva anemis +/+
Akral dingin dan pucat pada keempat ekstremitas
: Spontan
: Kesadaran : Gelisah
: ASA 4 E
: Laparotomi
: Anestesi Umum, intubasi
: 19.00-21.00 (2 jam)
: 17.45-21.05 (3 jam, 20 menit)
:-
: Atracurium 30 mg
: Sedacum 5 mg
: Intubasi
: Kontrol Ventilator
: Supinasi
: TAKA – Ringer Laktat
KAKI – Ringer Laktat
N : 126x/menit
RR : support ventilator
: Sedacum 5 mg
Fentanyl 30 µg
Atracurium 30 mg
Dobutamin 5 meq/kgBB/jam titrasi
Raivas 0,01 meq titrasi
: Gelofusin 1000 cc
NaCl 0,9 % 500 cc
Ringer Laktat 2000 cc
 PRC 500 cc

Whole Blood 750 cc

 Perdarahan : ± 4000 cc
 Urin : 0 cc
 Aldrette score :
Aspek penilaian Skor Pasien

GERAKAN :
2
Dapat menggerakan ke 4 ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah
1 1
Dapat menggerakkan ke 2 ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah
0
Tidak dapat menggerakkan ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah

PERNAPASAN

Bernapas dalam dan kuat serta batuk 2

Bernapas berat atau dispnu 1 1

Apnu atau napas dibantu 0

TEKANAN DARAH

Sama dengan nilai awal + 20% 2

Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal 1 1

Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal 0

KESADARAN

Sadar penuh 2
1
Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1

Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan 0

WARNA KULIT

Merah
2
Pucat , ikterus, dan lain-lain
1 1
Sianosis
0

Total skor 5