BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL MEI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO

AUDIT REKAM MEDIK

Oleh :

ANNI

N 111 14 019

Pembimbing :
dr. Annisa Anwar M., S.H., M.kes., Sp.F

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PALU
2016

RESUME (Ringkasan Keluar)

Nama : By. X No. RM : 37-55-94
Umur : 11 bulan Ruang : Nuri Bawah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Masuk : 30-06-2014
Alamat : Jl. Kalora Tgl. Keluar : 04-07-2014
Pangkat : - Dokter : dr. X

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

DOKTER PENANGGUNG JAWAB dr. X. Sp. A
PELAYANAN (DPJP)/TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI dr. Y
PENERIMA INFORMASI Keluarga Pasien
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

Demam Berdarah Dengue 

1. DIAGNOSA MASUK

Bronkopneumonia + Gastroenteritis 
2. DIAGNOSA KELUAR dehidrasi berat

Tidak dilakukan tindakan operasi 

3. OPERASI


4. RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING:

Pasien masuk dengan keluhan 

 Riwayat (Anamnesa) Demam ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, batuk berlendir (+),
beringus, sesak (+), muntah (+) setiap
batuk. Nafsu makan kurang, malas
minum. BAB cair > 3 kali, lendir (-),
darah (-), ampas (+). BAK 1 hari 2-3
kali.
Pemeriksaan fisik ditemukan Rhonki 
 Pemeriksaan Fisik (+/+)
TD: -
N: 102 x/menit
S: 38,2
R: -
- Leukosit : 9.100/mm3 
 Hasil-hasil Lab, RO Hemoglobin : 10,1 mg/dl
dan Konsultasi (yang Trombosit : 196.000/mm3
penting): - Pemeriksaan Rontgen tidak
dilakukan

 Perkembangan Selama Selama perawatan keadaan membaik,
Perawatan/dengan dan pasien dipulangkan dalam
Komplikasi (jika ada) keadaan sembuh
 Pengobatan yang diterima: 
 Keadaan Pasien,  IVFD Tridex 27B 12 tpm
Pengobatan,  Inj. Ceftriaxon 200 mg/12 jam
Kesimpulan pada saat  Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam
keluar dari Rumah  Inj. Cortidex 1,5 mg/8 jam
Sakit dan Diagnosa  Sanmol 3 x ¾ Cth (jika perlu)
 Puyer batuk 3 x 1 pulv
- Salbutamol 0,6 mg
- Histapan 10 mg
- Metal prednisolone 4/5 mg
 Ambroxol 3 x ½ cth
 Zink 1 x 1 tab
 PEMBAHASAN

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Pada bab II pasal 3 dijelaskan mengenai
isi dari rekam medis dalam hal ini isi dari rekam medis pada pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat:

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan tandatagan dokter, dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
 Untuk kasus pasien gigi harus dilengkapi dengan odontogram klinik.

Berdasarkan hal tersebut diatas, isi dari rekam medis pada pasien ini sudah sesuai
standar ketentuan dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

Pneumonia adalah inflamasi dari parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
interstitial. Bila parenkim paru terkena infeksi dan mengalami inflamasi hingga meliputi
seluruh alveolus suatu lobus paru maka disebut pneumonia lobaris atau pneumonia klasik.
Bila proses tersebut tidak mencakup satu lobus dan hanya di bronkiolus dengan pola bercak-
bercak yang tersebar bersebelahan disebut bronkopneumonia. Bronkopneumonia merupakan
jenis pneumonia yang sering dijumpai pada anak-anak.
 Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung berat ringannya infeksi,
tetapi secara umum adalah sebagai berikut.

 Gambaran infeksi umum:

- Demam, suhu bias mencapai 39-400C
- Sakit kepala
- Gelisah
- Malaise
- Penurunan nafsu makan
- Keluhan gastrointestinal, seperti mual muntah, atau diare
- Kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner
 Gambaran gangguan respiratori:
- Batuk yang awalnya kering kemudian menjadi produktif
- Sesak napas
- Retraksi dada
- Takipnea
- Napas cuping hidung
- Penggunaan otot pernapasan tambahan
- Air hunger
- Merintih
- Sianosis

Bronkopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama
beberapa hari. Batuk mungkin tidak dijumpai pada anak-anak. Bila terdapat batuk, batuk
berawal kering lalu berdahak.

Pada pemeriksaan fisik penderita bronkopneumonia ditemukan hal-hal sebagai

berikut:

a. Pada setiap napas terdapat retraksi otot epigastrik, intra kostal, suprasternal, dan
pernapasan cuping hidung yang merefleksikan adanya distress pernapasan.
b. Pada palpasi ditemukan vocal fremitus yang simetris
c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan
d. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring
 Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Infeksi virus
leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan)
dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3 dengan neutrofil yang predominan.

Pemeriksaan rontgen thorax. Foto thorax proyeksi antero-posterior merupakan dasar

diagnosis untuk pneumonia.

Pneumonia pada anak didiagnosis berdasarakan gambaran klinis yang menunjukkan

keterlibatan system respiratori, serta gambaran radiologis. Pada kasus ini didapatkan demam,
sesak, dan adanya rhonki pada auskultasi. Namun, belum memenuhi kriteria penegakan
diagnosis bronkopneumonia yaitu ditemukan 3 dari 5 gejala berikut:

a. Sesak napas disertai dengan pernapasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
b. Demam
c. Rhonki basah sedang nyaring (crackles)
d. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrate difus
e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri meningkat 15.000-40.000/mm3 dengan neutrofil yang
predominan

Pada kasus ini, anamnesis yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada.
Namun, pada pemeriksaan fisik terdapat beberapa pemeriksaan yang tidak dilakukan yaitu
inspeksi yang menunjukkan penggunaan otot bantu napas (distress pernapasan) dan palpasi
vokal fremitus, serta tidak didapatkan peningkatan leukosit pada pemeriksaan laboratorium.
Pada kasus ini juga tidak dilakukan pemeriksaan foto thorax yang merupakan dasar diagnosis
dari bronkopneumonia.

Multiple cause of damage (MCOD):

A-1 : sesak napas
A-2 : gangguan restriksi pada paru
A-3 : konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru
A-4 : Bronkopneumonia (ICD 10 J18.0, bronchopneumonia, unspecified organism)
B-1 : Gastroenteritis (ICD 10 K52.9, noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified)
 Berdasarkan data rekam medik pasien menderita bronkopneumonia yang
menyebabkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru sehingga terjadi gangguan restriksi
pada paru yang menyebabkan terjadinya sesak napas.

Dasar tatalaksana pada pneumonia rawat inap adalah pengobatan causal dengan
antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan
intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit,
dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik. Penggunaan
antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan.

Pada kasus ini, pemberian antibiotik sebagai pengobatan causal dan antipiretik serta
obat batuk sebagai simptomatik sudah sesuai dengan teori. Namun, pada kasus ini pasien juga
mendapatkan kortikosteroid yang berdasarkan teori tidak diperlukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pusponegoro HD, Hadinegoro SRS, Firmanda D, Tridjaja B, Pudjadi AH, et al.

Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, 1st Ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2004
2. Danusantosos H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Penerbit Hipokrates, 2000
3. Price S, Wlson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, vol 2, 6th
Ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006
4. Raharjoe NN, Supriyanto B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st Ed.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang
rekam medis