BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL TUGAS V.E.

R KORBAN HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
APRIL 2016
UNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN VISUM et REPERTUM

“PENGANIAYAAN”

OLEH :
SITI RAHMA ( N 111 14 015 )

PEMBIMBING :
dr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H, M.Kes, Sp.F

DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA

BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 Visum et Repertum:_________________________

Halaman 2 dari 7

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokterandan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/275/XI/2015/SPKT/Resor/Palu

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

----------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : B/VER/34/IV/2016/RES-PALU/SEK-PALSEL------------------
b) Tanggal dan Waktu : Tanggal sebelas bulan April tahun dua ribu enam belas
SPV diterima pukul sembilan lewat lima puluh dua menit Waktu
Indonesia bagian Tengah.-------------------------------------------
c) Pihak yang : KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA DAERAH
membuat SPV SULAWESI TENGAH SEKTOR PALU SELATAN
(penyidik) ditandatangani oleh IWAN INKRIWANG AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 72070528 atas nama
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PALU SELATAN-----------

II. Laporan Visum et Repertum

----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu
jalan Dokter Suharso nomor dua Palu pada hari Senin tanggal sebelas bulan
April tahun dua ribu enam belas pukul sembilan lewat lima puluh dua menit
Waktu Indonesia bagian
Tengah.-------------------------------------------------------------------------------------------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dr. Anny bersama-sama dokter muda Siti Rahma,
S.Ked. Dengan ini telah memeriksa seorang pria yang
menurut surat permintaan visum tersebut.----------------------
c) Identitas :
Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Pasien/Korban dan Keluarganya)------------------------------------------------------
1. Nama Korban :
Andi
2. JenisKelamin :
Suwardin-----------------------------------------------------------
3. Umur :
Laki-laki-------------------------------------------------------------------
4. Pekerjaan :
Empat puluh enam tahun--------------------------------------------
:
Wiraswasta--------------------------------------------------------------
5. Agama
:
Islam-----------------------------------------------------------------------
6. Alamat :
Jln. Prof. Moh. Yamin Palu------------------------------------------
7. No.Bukti B/VER/34/IV/2016/RES-PALU/SEK-PALSEL------------------
Identitas
d) Pemeriksaan :
-----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan informasi dari penyidik yang tercantum pada
Surat Permintaan Visum (SPV)
VER/14/IV/2016/SPKT/Polda Sulawesi Tengah bahwa
korban merupakan seorang laki-laki umur empat puluh
enam tahun yang mengalami luka-luka akibat
 Visum et Repertum:_________________________

“penganiayaan” yang terjadi pada hari Senin tanggal

sebelas bulan April tahun dua ribu enam belas pukul
sembilan lewat lima puluh dua menit Waktu Indonesia
bagian Tengah di jalan Profesor Mohammad Yamin Palu
dengan mengalami luka-luka pada bagian wajah dan
tangan yang terasa sakit, setelah mengalami tindak pidana
penganiayaan.----------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale limaHalaman belas (E4, M6,7
3 dari
V5). ------------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Delapam puluh kali per menit---------------------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh empat kali per menit------------------------------------
iv. Tekanan : Seratus per tujuh puluh milimeter air raksa---------------------
darah
v. Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat selsius---------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan kemeja kotak-kotak
hitam abu-abu, celana pendek berwarna abu-abu, tampak
adanya robekan pada bagian dada sebelah kanan, tidak
tampak bercak darah.-------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus enam puluh tujuh sentimeter.----------------------------
viii. Berat badan : enam puluh dua kilogram--------------------------------------------
ix. Ciri khusus : ------------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
berambut Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: Satu buah luka lecet gores pada dahi dengan ujung
c. Dahi
pertama tepat di garis tengah tubuh dan ujung kedua
berjarak nol koma dua sentimeter dari garis tengah tubuh,
berukuran panjang nol koma dua sentimeter, berbentuk
garis, berwarna kemerahan, kondisi luka bersih, arah luka
berasal dari bawah ke atas, tidak terdapat pembengkakan
di sekitar luka.-----------------------------------------------------------
: - Satu buah luka lecet gores pada kelopak mata
d. Mata
sebelah kanan dengan jarak tiga sentimeter dari
garis tengah tubuh dan nol koma dua dari garis
yang melewati alis, berukuran tiga sentimeter kali
nol koma dua sentimeter, berbentuk seperti garis,
berwarna kemerahan, kondisi luka bersih, tidak
terdapat pembengkakan di sekitar
luka.--------------------------------------------------------------
-------
- Satu buah luka lecet gores di bawah mata kanan
dengan jarak dua sentimeter dari garis tengah
tubuh dan dua sentimeter dari kelopak bawah mata
kanan, berukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma tujuh sentimeter, berbentuk tidak beraturan,
berwarna kemarehan, tampak tumpukan kulit ari
pada sudut sebelah kiri luka, kondisi luka bersih,
tidak terdapat pembengkakan di sekitar
 Visum et Repertum:_________________________

luka.----------------------------------
- Satu buah luka lecet gores di bawah mata sebelah
kiri, berjarak satu sentimeter dari sudut sebelah
dalam mata kiri, dengan ujung pertama berjarak
satu sentimeter dari garis tengah tubuh dan ujung
kedua berjarak tiga sentimeter dari garis tengah
e. Hidung :
f. Telinga : tubuh, berbentuk garis melintang, arah luka
berasal dari bawah ke atas, berukuran panjang dua
sentimeter, berwarna kemerahan, kondisi luka
bersih, tidak terdapat pembengkakan di sekitar
luka.----------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
g. Mulut : Satu buah luka lecet gores pada di telinga sebelah kiri,
h. Gusi : dengan jarak satu koma lima sentimeter dari telinga kiri,
berbentuk garis melintang, berukuran panjang tiga
sentimeter, tampak penumpukan kulit ari Halaman pada sisi 4kanandari 7
luka, luka berwarna kemerahan, kondisi luka bersih, tidak
: terdapat pembengkakan di sekitar luka..-------------------------
i. Bibir
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
j. Pipi Tampak dua buah gigi seri depan bagian bawah yang
hilang, pada bagian gusinya tampak kemerahan dan
jaringan yang terangkat, terdapat bekuan darah pada
dasar gusi.----------------------------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
- Satu buah luka lecet gores pada pipi sebelah kanan
dengan jarak delapan sentimeter dari garis tengah
tubuh, ujung pertama berjarak tiga koma dua
sentimeter dari garis mendatar yang melewati alis
dan ujung kedua berjarak delapan koma dua
sentimeter dari garis mendatar yang melewati alis,
berbentuk garis memanjang ke bawah, berukuran
panjang lima sentimeter, berwarna kemerahan,
arah luka berasal dari atas, kondisi luka bersih,
tidak terdapat pembengkakan di sekitar
luka.-------------------------------------------------------
- Satu buah luka lecet gores pada pipi sebelah kiri,
berjarak lima senti meter dari garis yang melewati
alis, dengan ujung pertama berjarak tiga sentimeter
dari garis tengah tubuh dan ujung kedua berjarak
enam sentimeter dari garis tengah tubuh,
berbentuk garis, berukuran panjang tiga
sentimeter, berwarna kemerahan, kondisi luka
bersih, tidak terdapat pembengkakan di sekitar
luka,.---------------------------------
xi. Leher : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------

xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xx. Anggota : Satu buah luka lecet gores tepat di pergelangan tangan
gerak atas kanan, berbentuk garis mendatar, berukuran panjang satu
koma lima sentimeter, berwarna kemerahan, kondisi luka
bersih, tidak terdapat pembengkakan di sekitar luka..--------
xxi. Anggota : Tidak ditemukan
gerak bawah kelainan.-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium
-----------------------------------------------------------------------
a.Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.
urine ------------------------------------------------------------------------------
b.Pemeriksaan ------------------------------------
Golongan Tidak diperlukan pemeriksaan.
------------------------------------------------------------------------------
Darah
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan
(kasus gigi) pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar Halaman pada korban
5 dari 7
berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV)
VER/14/IV/2016/SPKT/Polda Sulawesi Tengah atas
tindakan “penganiayaan” pada seorang laki-laki berusia
empat puluh enam tahun dengan mengalami dengan hasil
temuan tujuh buah luka lecet gores pada dahi, kelopak
mata kanan, di bawah mata kanan, di bawah mata kiri, pipi
sebelah kanan, pipi sebelah kiri, di dekat telinga sebelah
kiri, dan di pergelangan tangan, serta dua buah gigi seri
bawah bagian depan yang hilang dengan gusi tampak
kemerahan dan jaringan bawah gusi yang terangkat.--------
7. Diagnosis Kerja : Vulnus abrasi se.c. trauma
(ICD coding) tumpul.--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
a. Damage : Luka lecet gores.-------------------------------------------------------
b. Penyebab : Kerusakan epidermis (kulit) yang bersentuhan (bergores)
damage dengan benda yang memiliki permukaan kasar atau
langsung (A- runcing.-------------------------------------------------------------------
1)
c. Penyebab : Kekerasan benda
damage tumpul.--------------------------------------------------------------------
langsung yang ------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A- ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
2)
d. B-1 : -. ---------------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Dilakukan perawatan luka
Tindakan ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

9. Kesimpulan : tujuh buah luka lecet gores pada dahi, kelopak mata
kanan, di bawah mata kanan, di bawah mata kiri, pipi
sebelah kanan, pipi sebelah kiri, di dekat telinga sebelah
kiri, dan di pergelangan tangan, serta dua buah gigi seri
bawah bagian depan yang hilang dengan estimasi umur
luka sekitar kurang dari dua puluh empat jam diduga
akibat kekerasan benda tumpul. Luka-luka tersebut
menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari untuk
sekitar satu minggu.-------------------------------------------------

III. Penutup : ------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan : Rumah Sakit Bhayangkara Palu hari Senin tanggal sebelas
Tanggal bulan April tahun dua ribu enam belas pukul sembilan
dikeluarkan surat lewat lima puluh dua menit Waktu Indonesia bagian
VeR Tengah.-------------------------------------------------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr.Anny--------------------------------------------------------------------
Nomor Induk ------------------------------------------------------------------------------
Kepegawaian dr ------------------------------------------------------------------------------
/drg yg diberi ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
wewenang
pelayanan
kesehatan
c) Jabatan dan : Dokter umum dari Rumah Sakit Bhayangkara
kompetensi dari (b) Palu.-----------------------------------------------------------------------
-----------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -.
Pemeriksaan Klinis ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.
Toksikologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -. Halaman 6 dari 7
Histopatologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto berwarna satu badan, empat buah
foto berwarna regio kepala tampak dari depan, satu
buah foto berwarna regio kepala tampak dari
samping kiri, satu buah foto berwarna regio kepala
tampak dari samping kanan, satu buah foto berwarna
regio lengan bawah kanan.----------------------------------
e) Lampiran Video : -. --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)
d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Foto Satu Badan Foto regio kepala tampak dari depan
 Visum et Repertum:_________________________

Foto regio kepala tampak dari depan Foto regio kepala tampak dari depan

Foto regio kepala tampak dari depan Foto regio kepala tampak dari dari
Halaman 7 dari 7
samping kiri
 Visum et Repertum:_________________________

Foto regio kepala tampak dari dari Foto regio lengan bawah kanan
samping kanan