BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL TUGAS V.E.

R KORBAN HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
APRIL 2016
UNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN VISUM et REPERTUM

“PENGANIAYAAN”

OLEH :
SITI RAHMA ( N 111 14 015 )

PEMBIMBING :
dr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H, M.Kes, Sp.F

DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA

BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 Visum et Repertum:_________________________

Halaman 2 dari 5

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokterandan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/275/XI/2015/SPKT/Resor/Palu

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

----------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : B/VER/34/IV/2016/RES-PALU/SEK-PALSEL------------------
b) Tanggal dan Waktu : Tanggal lima bulan April tahun dua ribu enam belas pukul
SPV diterima dua puluh tiga lewat lima menit Waktu Indonesia bagian
Tengah.-------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang : KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA DAERAH
membuat SPV SULAWESI TENGAH SENTRA PELAYANAN
(penyidik) KEPOLISIAN TERPADU ditandatangani oleh JOHNY
SENDOW KOMISARIS POLISI NRP 59060802 atas nama
KEPALA SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU
POLDA SULTENG ----------------------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum

----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu
jalan Dokter Suharso nomor dua Palu pada hari selasa tanggal lima bulan
April tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh tiga lewat lima menit Waktu
Indonesia bagian
Tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------
---------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dr. Marannu C. Sambo bersama-sama dokter muda
Siti Rahma, S.Ked. Dengan ini telah memeriksa seorang
wanita yang menurut surat permintaan visum tersebut.-----
c) Identitas :Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Pasien/Korban dan Keluarganya)------------------------------------------------------
1. Nama Korban :Altje Maindoka----------------------------------------------------------
2. JenisKelamin :Wanita--------------------------------------------------------------------
3. Umur :-
4. Pekerjaan :48 tahun------------------------------------------------------------------
:URT------------------------------------------------------------------------
5. Agama
:Katolik---------------------------------------------------------------------
6. Alamat :Jln. Beo N0.43 Palu Selatan----------------------------------------
7. No.Bukti VER/14/IV/2016/SPKT/Polda Sulawesi Tengah---------------
Identitas
d) Pemeriksaan :
-----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan informasi dari penyidik yang tercantum pada
Surat Permintaan Visum (SPV)
VER/14/IV/2016/SPKT/Polda Sulawesi Tengah bahwa
korban merupakan seorang wanita umur empat puluh
 Visum et Repertum:_________________________

delapan tahun yang mengalami luka akibat “kekerasan

dalam rumah tangga” yang terjadi pada hari selasa
tanggal lima april dua ribu enam belas sekitar pukul dua
puluh tiga lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah di jalan Beo nomor empat puluh tiga Palu Selatan
dengan mengalami satu buah luka memar pada bagian
wajah sebelah kiri yang terasa sakit.------------------------------
2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5). ----------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Tujuh puluh enam kali per menit.----------------------------------
Halaman 3 dari 5
iii. Pernafasan : Dua puluh empat kali per menit.-----------------------------------
iv. Tekanan : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.---------
darah
v. Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius--------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan pakaian kaos
berwarna kuning, celana bermotif kotak-kotak berwarna
oranye, tidak tampak adanya robekan, tidak tampak
bercak
darah.------------------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh tiga sentimeter.--------------------------------
viii. Berat badan : Lima puluh dua kilogram---------------------------------------------
ix. Ciri khusus : ------------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
berambut Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
c. Dahi
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
d. Mata : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
f. Telinga : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
g. Mulut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
h. Gusi : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
i. Bibir : Satu buah luka memar pada pipi sebelah kiri tiga
j. Pipi sentimeter dari garis tubuh sebelah kiri dan dua sentimeter
dibawah garis horizontal yang melewati mata, berbentuk
tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna kemerahan,
berukuran tiga setengah sentimeter kali tiga sentimeter,
tampak pembengkakan di sekitar luka.---------------------------
xi. Leher : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xx. Anggota : Tidak ditemukan
kelainan.------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

gerak atas -------------------------------------------------------

xxi. Anggota : Tidak ditemukan
gerak bawah kelainan.------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
xxii. Status mental : Pasien tampak pendiam, sedih, dan murung. Pasien
berbicara hanya jika ditanya.--------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium
-----------------------------------------------------------------------
a.Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.
urine ------------------------------------------------------------------------------
b.Pemeriksaan ------------------------------------
Golongan Tidak diperlukan pemeriksaan.
------------------------------------------------------------------------------
Darah
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan
(kasus gigi) pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban4 hidup
Halaman dari 5
berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV)
VER/14/IV/2016/SPKT/Polda Sulawesi Tengah atas
tindakan “kekerasan dalam rumah tangga” dengan hasil
temuan satu buah luka memar pada pipi sebelah kiri tiga
sentimeter dari garis tubuh sebelah kiri dan dua sentimeter
dibawah garis horizontal yang melewati mata, berbentuk
tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna kemerahan,
berukuran tiga setengah sentimeter kali tiga sentimeter,
tampak pembengkakan di sekitar luka. Pasien tampak
pendiam, sedih, dan murung. Pasien berbicara hanya jika
ditanya.-------------------------------------------------------------------
7. Diagnosis Kerja : Vulnus contusion e.c. trauma
(ICD coding) tumpul.--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
a. Damage : Luka memar.------------------------------------------------------------
b. Penyebab : Kerusakan pembuluh darah di bawah
damage kulit.------------------------------------------------------------------------
langsung (A- ------------------------------------------------------------------------------
1) ---------------------------

c. Penyebab : Kekerasan benda

damage tumpul.--------------------------------------------------------------------
langsung yang ------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A- ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
2)
d. B-1 : -. ---------------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Dilakukan perawatan luka
Tindakan ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
9. Kesimpulan : Luka memar pada pipi sebelah kiri dengan estimasi umur
luka sekitar kurang dari dua puluh empat jam diduga
 Visum et Repertum:_________________________

akibat trauma benda tumpul. Luka tersebut tidak

menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari-----------

III. Penutup : ------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan : Rumah Sakit Bhayangkara Palu tanggal dua puluh enam
Tanggal April tahun dua ribu enam belas.
dikeluarkan surat ------------------------------------------------------------------------------
VeR ----------------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr.Marannu C.
Nomor Induk Sambo---------------------------------------------------------------------
Kepegawaian dr ------------------------------------------------------------------------------
/drg yg diberi ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
wewenang
----------------------------------------------------------
pelayanan
kesehatan
c) Jabatan dan : Dokter umum dari Rumah Sakit Bhayangkara
kompetensi dari (b) Palu------------------------------------------------------------------------
-----------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -.
Pemeriksaan Klinis ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.
Toksikologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.
Histopatologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto berwarna satu badan, satu buah
Halaman foto5
5 dari
berwarna regio kepala tampak dari depan, dan satu
buah foto berwarna regio pipi kiri tampak dari
samping kiri.------------------------------------------------------
e) Lampiran Video : -. --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)
d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Foto Satu Badan Foto regio kepala tampak dari depan
 Visum et Repertum:_________________________

Foto regio pipi kiri tampak dari samping kiri