BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2014 Ruangan : Nangka

Jam : 07.30 WITA

IDENTITAS

Pasien
Nama : Ny. AS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : Tawaili
Agama : Islam

ANAMNESIS

Keluhan Utama : benjolan pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan muncul sejak 10 tahun yang lalu, awalnya benjolan kecil
dan lama kelamaan semakin membesar. Pasein tidak mengeluhkan sesak, nyeri menelan, jantung
berdebar – debar, tremor dan sering berkeringat. Buang air besar dan buang air kecil normal,
nafsu makan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi (-), DM(-)

Riwayat Alergi : Tidak ada.

Riwayat Imunisasi : Lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit sedang Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Kesadaran : Compos mentis Nadi : 84 kali/menit
BB : 50 Kg Respirasi : 22 kali/menit
Status Gizi : Gizi Baik Suhu : 36,5 °C
Status fisik : PS ASA 1

20
 BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
 Kepala – Leher :

Bentuk kepala normochepal, deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-) ,
tonsil T1-T1 tidak hiperemis, perbesaran kelenjar getah bening (-)

Perbesaran kelenjar tiroid (+ ) tiroid melebar bilateral, ukuran kurang lebih 5 cm, ikut
pergerakan menelan, mobile, permukaan licin dan rata

Klasifikasi Mallampati : M1 : uvula, palatum durum, palatum mole, dan pilar- pilar laring
terlihat.

 Thorax :

Inspeksi : pergerakan napas simetris, tidak ada luka dan benjolan.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa abnormal lainnya.

Auskultasi : bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Bunyi jantung I, II
murni reguler, murmur (-).

 Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, tidak ada luka dan benjolan.

Auskultasi : bunyi peristaltik usus (+) kesan normal.

Perkusi : timpani.

Palpasi : nyeri tekan di seluruh perut (-)

 Ekstremitas :

Edema (-/-), fraktur (-/-).

21
 BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
DIAGNOSIS

PS ASA 1 dengan Struma nodusa non toxic

PENATALAKSANAAN

Preoperatif : Manajemen jalan nafas dilakukan dengan intubasi, intubsi dilakukan setelah

diberikan O2 ± 3 menit sebagai cadangan selam pemasangan intubasi serta induksi

menggunakan Propofol . Intubasi endotracheal dilakukan dengan menggunakan endotracheal

tube. Kemudian dilanjutkan dengan general anestesi berupa suvofluran.

Pembedahan : tirodectomi bilateral

TINDAK LANJUT

Rawat ICU

Supervisor KoAss

dr. Salsiah, Sp.An Iin Astria, S.ked

22