C.

Manajemen Intraoperatif

C.1 Monitor apakah yang Anda gunakan pada pasien NYHA kelas II fungsional selama cesarean
section?

Semua pasien hamil harus dimonitor dengan EKG, tekanan darah, oksimetri dan denyut
nadi, stetoskop prekordial atau esofageal, monitor suhu, kateter Foley, monitor karbon
dioksida tidal akhir (jika anestesi general), dan monitor blok neuromuskuler (jika anestesi
general).

C.2 Kapan Anda menggunakan monitor invasif pada pasien hamil dengan penyakit jantung?

Pasien dengan NYHA kelas I dan II tidak membutuhkan monitor hemodinamik invasif
secara rutin. Akan tetapi, pasien dengan NYHA kelas III dan IV biasanya dimonitor dengan
jalur intraarteri untuk pemeriksaan gas darah arteri dan monitor tekanan darah secara
kontinu. Lebih lanjut, monitor tekanan vena sentral (CVP) dan pemasangan kateter Swan-
Ganz biasanya dilakukan. Tidak seperti pemasangan monitor CVP, pemasangan kateter
Swan-Ganz menyebabkan Anda memperoleh informasi tambahan mengenai tekanan arteri
paru, tekanan kapiler paru luas, dan output termodilusi jantung.

C.3 Apakah tujuan hemodinamik dari manajemen intraoperatif pasien hamil dengan stenosis
mitral?

- Mencegah takikardi

- Menjaga ritme sinus

- Mencegah penurunan resistensi vaskuler sistemik bermakna

- Mencegah peningkatan resistensi vaskuler paru

Peningkatan denyut jantung harus dicegah karena dapat menyebabkan penurunan jumlah
waktu diastolik yang dibutuhkan darah untuk mengalir melalui valva mitral yang mengalami
stenosis, menyebabkan edema paru dan penurunan cardiac output. Fibrilasi atrial dengan
respon ventrikuler cepat juga dapat menyebabkan dekompensasi jantung, dan hilangnya
kemampuan kontraksi atrium sangat mengganggu. Perhatikan penurunan resistensi vaskuler
sistemik yang harus dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan kompensasi denyut
jantung. Peningkatan resistensi vaskuler, seperti yang tampak pada hiperkarbia, hipoksia,
dan asidosis, juga memiliki toleransi buruk pada pasien tersebut.

C.4 Apakah teknik anestesi yang Anda gunakan pada cesarean section emergensi ini?

Pilihan teknik anestesi untuk cesarean section adalah regional (spinal atau epidural) atau
anestesi general. Pada kasus ini, anestesi general merupakan pilihan. Anestesi general
memiliki onset cepat yang diperlukan karena distres fetus. Jika pasien tidak memperoleh
 hidrasi yang adekuat melalui cairan kristaloid intravena sebelum induksi anestesi regional
cepat, penurunan resistensi vaskuler sistemik, hipotensi, dan refleks takikardi dapat
menyebabkan distres fetus dan menyebabkan dekompensasi jantung ibu pada pasien dengan
stenosis mitral.

C.5 Apakah teknik yang Anda gunakan pada anestesi general ini?

 Cairan kristaloid intravena melalui kanul lubang besar (jika tidak tersedia) dapat
digunakan
 Menempatkan pasien pada meja dengan posisi supinasi dengan miring lateral kiri untuk
mencegah tekanan aortocaval
 Preoksigenasi ibu dan pasang monitor dengan cepat. Preoksigenasi dapat tercapai dengan
membiarkannya menghirup oksigen 100% menggunakan masker wajah selama 3-5 menit
atau mengambil 4 inspirasi dalam maksimal jika waktunya terbatas
 Setelah persiapan abdomen, lakukan rangkaian induksi cepat menggunakan thiopental
sodium 4,0 mg/kg, kemudian succinylcholine 1.0 mg/kg. Ketamin harus dihindari karena
dapat meningkatkan denyut jantung. Wanita hamil tidak mengalami fasikuasi berat,
sehingga dosis defasikulasi relaksan otot nondepolarisasi tidak dibutuhkan untuk
mencegah tekanan intragastrik
 Intubasi endotrakeal: tekanan krikoid dijaga hingga tabung endotrakeal dikembangkan
dan posisi telah tepat. Tekanan krikoid secara efektif mencegah regurgitasi dengan
tekanan lambung sebesar 50-94 cm H2O
 Pemeliharaan anestesi sebelum bayi dilahirkan meliputi: N2O dengan 50% oksigen, agen
anestesi mudah menguap (0.5% halothane atau 0.75-1% enflurane), dan relaksan otot
diperlukan (succinylcholine drip, vecuronium, atau cisatracurium). Isoflurane mungkin
harus dihindari pada pasien ini karena dapat menyebabkan takikardia
 Pemeliharaan anestesi setelah bayi dilahirkan tidak lagi memikirkan masalah fetus.
Narkotik dapat digunakan; dapat diberikan fentanyl, midazolam, relaksan otot, nitrous
oxide, dan oksigen.
 Ekstubasi pasien dilakukan setelah refleks protektif laryng kembali

C.6 Jika Anda secara tidak terduga tidak dapat melakukan intubasi pada pasien ini, bagaimana
Anda menangani jalan napasnya?

Gambar 39.2 menunjukkan salah satu cara menangani kegagalan intubasi pada pasien
obstetri dengan kesulitan saluran napas yang tidak terduga. Lagipula, teknik anestesi lain
dapat digunakan. Secara praktis, beberapa membiarkan pasien bernapas spontan, dan
beberapa lainnya melemahkan pasien sambil memberikan ventilasi masker secara kontinu.
Ingat bahwa seperti masker ventilasi muka, masker laring tidak mencegah terjadinya
aspirasi. Hidup ibu tidak boleh berbahaya saat melahirkan fetus distress. Memanggil bantuan
saat sulit adalah bijak.
C.7 Apakah keuntungan pasien ini pada penggunaan beta-blocker?

Pasien ini asimptomatik, dan beta-blocker tidak dibutuhkan pada saat ini. Meskipun
demikian, jika takikardia kompromi terjadi, beta-blocker dengan propanolol (Inderal) atau
esmolol dapat digunakan, seperti kardioversi, digitalis, atau verapamil, tergantung
disritmianya.

Pada pasien dengan stenosis mitral, penting untuk mecegah takikardi. Al Kasab dan
rekannya menunjukkan bahwa pasien hamil dengan mitral stenosis simptomatik yang
menerima beta-blocker dengan propanolol atau atenolol memiliki penurunan insiden edem
paru secara signifikan tanpa efek samping pada neonatus.

C.8 Apakah efek agen inhalasi pada kontraktilitas uterus?

Jika konsentrasi alveolus minimalkurang dari 1 pada agen inhalasi uap poten, seperti
halothane, isoflurane, atau enflurane digunakanm maka tidak terjadi peningkatan kehilangan
darah atau penurunan kontraktilitas uterus, karena pada konsentrasi rendah, uterus masih
dapat berespon terhadap oksitosin. Pada konsentrasi tinggi, kontraktilitas uterus menurun
dan kehilangan darah meningkat.

C.9 Apakah sistem penilaian APGAR score?

Sistem penilaian APGAR score digunakan pada saat persalinan untuk menilai kondisi
neonatus pada 1 menit dan 5 menit. Setiap 5 kategori diberikan penilaian 0-2, dan hasil akhir
perhitungan nilainya dapat menilai kategori individual. Poin 10 merupakan poin terbaik.

C.10 Apakah signifikasi skor AGAR?

Secara keseluruhan, skor APGAR mengukur secara kuantitatif refleks neurologis dan
hubungannya terhadap gangguan neonatus secara keseluruhan. Skor ini hanya tidak dapat
mengukur korelasi asidosis dengan asfiksia. Skor APGAR digunakan untuk memprediksi
mortalitas namun kurang dapat memprediksi morbiditas; semakin lama skor APGAR
rendah, semakin tinggi mortalitas neonatus.

C.11 Pada saat lahir, apa yang harus dilakukan untuk meminimalkan risiko bayi mengalami
sindroma aspirasi mekonium?

Diyakini bahwa ahli kebidanan harus menghisap mulut dan hidung neonatus sebelum
pernapasan pertamanya dan kemudian diikuti kelahiran bahu. Depresi neonatus dan/atau
neonatus dengan tanda obstruksi saluran napas harus dilakukan intubasi endotrakeal dan
penghisapan. Banyak ahli juga merekomendasikan neonatus dengan paparan mekonium
ringan tidak boleh diintubasi atau dilakukan penghisapan.

C.12 Skor APGAR pada neonatus 3 pada menit 1. Bagaimana penatalaksanaan Anda?
 Lebih lanjut untuk meminimalkan kehilangan panas dan penghisapan saluran napas atas,
neonatus ini dengan skor APGAR 3 atau 4 ini mengalami depresi sedang dan membutuhkan
oksigen melalui ventilasi tekanan positif via masker atau ambu bag. Jika tidak terjadi
peningkatan secara klinis, maka intubasi endotrakeal dapat dilakukan. Jika ventilasi
mencapai oksigen 100% tetap tidak menyebabkan perubahan, kateter vena umbilikus serta
pemberian cairan dan obat yang tepat dapat dilakukan.

D Manajemen Post Operasi

D.1 Segera setelah bayi dilahirkan, saturasi oksigen pasien menurun. Apakah diagnosis
bandingnya?

 Masalah mekanik pada tabung endotrakeal

 Dekompensasi jantung dengan edema paru
 Emboli ven paru: udara, amnion, trombosis