Bab 39

Letak Janin, Distress janin , dan Mitral Stenosis

Jill Fong

Seorang wanita hamil berusia 20 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu datang ke ruang
persalinan dengan janin melintang. Pasien memiliki riwayat demam rematik. Dari
pemeriksaan fisik, ia memiliki murmur diastolik dan opening snap. Dia dipasangkan
monitor eksternal jantung janin dan tocodynamometer; turunnya kecepatan variabel dicatat.
Secara bersamaan, pasien juga menglami prolaps tali pusat dengan cairan ketuban bercampur
mekonium. Dia dilarikan ke ruang operasi untuk operasi caesar darurat . Tekanan darahnya
100/60 mm Hg ; denyut nadi reguler 100 kali per menit ; pernapasan 18 kali per menit.

A Penyakit Medis dan Diagnosis Banding

1. Apakah yang dimaksud letak janin, presentasi , dan posisi yang digambarkan dan
ditentukan ?
2. Apakah yang frekuensi tersering dari berbagai letak janin dan presentasi ?
3. Apakah yang menjadi penyabab dari letak transversal janin ?
4. Apakah yang menjadi maslah berkaitan dengan letak transversal janin ?
5. Apaah penatalasanaan obserik untuk pasien dengan letak janin melintang ?
6. Apa saja jenis dari presentasi bokong dan bagaimana insidensinya ?
7. Apa penyebab presentasi bokong ?
8. Apa masalah berkaitan dengan presentasi bokong?
9. Bagaimana angka kejadian penyakit jantung pada kehamilan ?
10. Bagaimana tingkat kematian ibu dan janin dengan ibu yang memiliki penyakit
jantung?
11. Apa klasifikasi fungsional dari penyakit jantung dari New York Heart Association?
12. Apa perubahan kardiovaskular pada kehamilan
13. Apa perubahan normal yang terjadi pada suara jantung selama kehamilan
14. Apa akibat fisiologis dari stenosis mitral
15. Apa yang didapatkan dari auskultasi berkaita dengan stenosis mitral
16. Apa dapat dilihat dari elektrokardiogram pasien stenosis mitral
 17. Apa efek dari perubahan fisiologis dari kehamilan pada pasien dengan stenosis mitral
18. Jika stenosis mitral adalah yang pertama dikenali selama kehamilan dan gejalanya
berkembang, bagaimana penatalaksanaan pasien tersebut?
19. Apa faktor penentu oksigenasi janin ?
20. Apakah faktor penentu aliran darah uterin?

B. evaluasi sebelum operasi dan persiapan

1. Baagaimana memperkirakan kesehatan janin selama proses kelahiran ?
2. Bagaimana frekuensi jantung janin dan monitor kontraksi ibu ?
3. Bagaimana frekuensi jantung normal dengan vribilasi detak jantung ?
4. Apa transien atau periodik penurunan kecepatan ?
5. Bagaimana akurasi monitor frekuensi jantung pada penentuan kesehatan janin ?
6. Bagaimana signifikan dari sampel darah kapilari kulit kepala? Apa hasil normal dari
gas darah janin ?
7. Dapatkah terjadi kesalahan dari sampling pH darah capilari kulit kepala janin ?
8. Apa penyebab distress janin akut ?
9. Bagaimana signfikan dari mekoium cairan amnion ?
10. Apa gejala aspirasi mekonium ?
11. Apa penyebab dari aspirasi mekonium sindrom ?
12. Apa tes noninvasif yang selalu digunakan evaluasi jantung pasien hamil ?
13. Apa tatalaksana sebelum operasi yang bisa diberikan ke pasien ?

C. Tatalaksana selama operasi

1. Apa monitor yang kamu gunakan pada pasien dengan New York Heart Association
Class II selama dia cesarean section ?
2. Kapan digunakan monitor invasiv pada pasien hamil dengan penyakit jantung ?
3. Apa tujuan hemodinamic penatalaksanaan selama operasi pasien hamil dengan
penyakit jantung ?
4. Apa teknik anestesi yang bisa digunakan pada cesarean section darurat ?
5. Apa teknik yang bis digunakan untuk anestesi umum ?
6. Jika tidak dapat dilakukan intubasi pasien, apa tatalaksana jalan napas ang dilakukan?
7. Apa keuntungan pemberian beta- bloker pada pasien?
8. Apa efek agen inhalasi terhadap kontraksi uterin ?
9. Apa yang dimaksud sistem skoring apgar?
 10. Apa signifikan dari skor apgar?
11. Pada kelahiran, apa yang diakukan untuk meminimalisis resiko sindrom aspirasi
mekonium?
12. Apgar skor pada bayi baru lahr pada 3 kali 1menit. Apa tatalaksana bayi baru lahir?

D. Tatalaksana Setelah Operasi

1. Seketika setelah bayi lahir, saturasi oksigen pasien menurun. Apa diagnosis
bandingnya?

A. Penyakit Medis dan Diagnosis Banding

A.1. Apakah yang dimaksud letak janin, presentasi dan posisi yang digambarkan dan
ditentukan?
 Letak janin adalah hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang
ibu. Ada yang Longitudinal, transversal, dan miring. Letak janin longitudinal yang
baik adalah cephalic atau panggul ( bokong ) , tergantung struktur janin apa yang
memasuki panggul ibu. Letak janin oblique terjadi ketika sumbu panjang janin pada
sudut akut dengan ibu. Itu biasanya hanya sementara dan mengkonversi ke melintang
atau letak janin memanjang saat persalinan dimulai .
 Presentasi menggambarkan bagian dari janin yang paling bawah di panggul : kepala,
bokong atau bahu. Presentasi kepala dibagi lagi menjadi vertex, alis, dan presentasi
wajah .
 Posisi dari bagian presentasi digambarkan sebagai hubungan antara kutub tertentu
dari bagian persentasi dan panggul sekitarnya.
 Janin sungsang, presentasi , dan posisi sering dapat ditentukan dengan pemeriksaan
manual panggul dan abdomen. Ultrasonografi juga berguna, terutama ketika
meyakinkan hasil palpasi, karena dapat terjadi dengan kehamilan multipel, plasenta
previa, dan hidramnion.
Cunningham FG, Gant NF, lenovo KJ, et al, eds. William obsetric, 21 ed. Newyork: Mc Graw
Hill, 2001: 293-307
A.2 Apakah yang frekuensi tersering dari berbagai letak janin dan presentasi ?
Presentasi kepala 97% ; presentasi Bokong 3 % sampai 5 % ; letak janin melintang
0,3% ; dan persentasi wajah 0, % .
Cunningham FG , Leveno KJ , Bloom SL , et al . eds . Williams Obstetrics , 22 nd ed . New
York:
A.3 . Apa etiologi letak janin melintang ?
Etiologi yang tepat dari letak janin melintang tidak diketahui, tetapi faktor-faktor
tertentu yang terkait dengan letak janin ini, termasuk prematuritas, hydramnion,
plasenta previa, multiparitas, pendulos abdomen ibu, kontraksi panggul, kematian
janin, myomas, serta kelainan janin dan uterin. Prematuritas merupakan faktor sering
mengakibatkan letak janin yang abnormal ini, dilaporkan sekitar 2 % dari kehamilan
pada 32 minggu. Bertahannya letak melintang di luar 37 minggu membutuhkan
penilaian dan rencana pengelolaan karena kematian janin dan ibu meningkat .

Cunningham FG , Leveno KJ , Bloom SL , et al . eds . Williams Obstetrics , 22 nd ed .

New York: McGraw -Hill , 2005: 510 .
Gabbe SG , Niebyl JR , Simpson JL , eds . obsetrics-normal and problem pregnancies , 4th
ed . New York : Churchill Livingstone , 2002: 473-475

A.4 . Apa masalah yang terkait dengan kebohongan melintang ?

Ada peningkatan insiden prolaps umbilikal yang dsertai gawat janin. Oleh karena
itu, pasien sering mengalami cesarean section sebagai pilihan, dan membran ibu
tidak pecah.
Savage EW . Prolaps umbilikal . Obstet Gynecol 1970; 35 : 502 .

A.5. Apakah penatalasanaan obserik untuk pasien dengan letak janin melintang?
Proses melahirkan yang sering dipilih adalah cesarea setion. Bagaimanapun,
sebuah versi lembut dapat dicoba untuk mengoreksi letak janin melintang dengan
persentasi vertex. Jika versi ini tidak berhasil, cesarea section dipilih

Phelan JP. The Role of external version in the intrapartum management of the transverse
lie presentation . Am J Obstet Gynecol 1985; 151 : 297 .

A.6 . Apa saja jenis dari presentasi bokong dan bagaimana insidensinya?
 Frank sungsang : Kedua ekstremitas bawah janin dilipat pada pinggul dan
ekstensi lutut. Insiden ini sekitar 60 % dari presentasi sungsang .S
 Sungsang lengkap: lutut fleksi , seperti pinggul . Kejadian sekitar10 %.
 Sungsang tidak lengkap atau footling : Satu atau kedua pinggul ekstensi dan
kaki atau lutut di bawah bokong . Insiden ini sekitar 30 % .
 Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL, eds. Obsetrics-normal and problem pregnancies, 4th
ed. New york: Churchill livingstone, 2002:482

A.7 . Apa penyebab presentasi bokong ?

Etiologi sungsang tidak diketahui, tetapi faktor-faktor tertentu yang terkait dengan
presentasi ini termasuk prematuritas, hidramnion, oligohidramnion, multiparitas,
janin lebih dari satu, hydrocepalus, anencepalus, myomas, placenta pervia, relaksasi
uterus berkaitan dengan paritas tinggi, implantasi plasenta cornual – fundus dan
riwayat kelahiran sebelumnya letak bokong.

Cunningham FG , Leveno KJ , Bloom SL , et al . eds . Williams Obstetrics , 22 nd ed .

New York: McGraw -Hill , 2001: 566 .

A.8 . Apa masalah yang terkait dengan presentasi bokong ?

Ada peningkatan insiden prolap tali pusat, perinatal morbiditas dan mortalitas akibat
dari kelahiran yang sulit , berat badan lahir rendah dan / atau keterbatasan
pertumbuhan dari kelahiran prematur , janin tidak normal, plasenta previa , dan
anomali uterus.
Cunningham FG , Leveno KJ , Bloom SL , et al . eds . Williams Obstetrics , 22 nd ed .
New York: McGraw -Hill , 2001.

A.9 . bagaimana insidensi penyakit jantung pada kehamilan ?

Insiden bervariasi dari 1,6 % sampai 3,6 % . Penyakit jantung rematik tersering kira
– kira 75% dari penyakit jantung pada kehamilan. Pada pasien dengan penyakit
jantung rematik 90% disertai dengan stenosis mitral. Penyakit jantung kongenital
meliputi yang lainya sekitar 25% dari penyakit jantung pada kehamilan.

Burrow GN , Duffy TP , eds medical complication during pregnancy , edisi ke-5 .

Philadelphia : WB Saunders , 1999: 111 .
Hibbard LT . maternal mortaliliy due to cardiac disease . Clin Obstet Gynecol 1975; 18 :
27-36 .
Hughes SC, Levinson G, Rosen MA , eds . Shnider dan Levinson anestesia for obsetric, ,
4th ed. Philadelpia: Lippincott williams &, 2002:456
 A.10 . Bagaimana tingkat kematian ibu dan janin dengan ibu Penyakit jantung ?
Kedua angka kematian ibu dan janin meningkat pada pasien penyakit jantung.
Variasi angka kejadian tergantung keparahan penyakit ibu. Dengan stenosis mitral
sekunder sampai penyakit jantung rematik, mortalitas ibu rendah dari 1% pada
pasien dengan gejala ringan, 5% - 15% pada pasien dengan stenosis mitral dan
atrial vibrilasi, serta 25%-50% pada hipertensi pulmonal. Kematian ibu melebihi
ibunya.

Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s for obstetrics 4th ed.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilks, 2002:455

A.11 . Apa klasifikasi fungsional penyakit jantung dari Heart Association New York
(NYHA) ?
Klasifikasi New York Hert Association (NYHA) dari diagnosis lengkap penyakit
kardiovaskular tidak banyak digunakan saat ini. Gradasi dari dyspnea dan / atau
kelelahan akibat dari gagal jantung , bagaimanapun, masih dklasifikasikan
menggunakan klasifikasi lama NYHA fungsional .
Kelas I : tidak ada pembatasan aktivitas fisik
Kelas II : sedikit pembatasan aktivitas fisik ; Gejala muncul dengan aktivitas
biasa.
Kelas III : pembatasan ditandai aktivitas fisik ; Gejala muncul dengan aktivitas
kurang dari aktivitas biasa.
Kelas IV : tidak dapat melakukan apapun aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan;
Gejala mungkin saat istirahat.
Untuk pasien dengan angina pektoris, klasifikasi Canadian Cardiovaskular
Society yang sering digunakan untuk menguraikan jumlah usaha yang diinginkan
produk angina.

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187
Fuster V, Alexander RW,O’Rooke RA, et al, eds. Hurst’s the heart, 10th ed. New
York:McGraw-Hill 2001:203
A.12 . Apa saja perubahan kardiovaskular selama kehamilan ?
Selama trimester pertama kehamilan , output jantung meningkat menjadi 40 % - 50
% di atas normal dan dataran tinggi sekitar 28 minggu kehamilan . Tetap stabil
sampai tekanan yang diterima selama kelahiran meningkat lebih lanjut.. Peningkatan
curah jantung disebabkan kenaikan 30 % pada stroke volume dan peningkatan 15 %
denyut jantung. Selama persalinan , curah jantung meningkat sekitar 15 % dengan
kontraksi uterus selama fase laten , 30 % dalam fase aktif , dan 45 % pada fase yg
mengusir bila dibandingkan dengan
nilai prelabor . Bagaimanapun, Tekanan darah tidak meningkat karena resistensi
perifer pembuluh darah menurun.

Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, et al. Maternal cardiovascular dynamics, IV: the
influence of gestational age on the maternal cardiovascular respons to psture and
exercise. Am J Obstet gynecol 1969; 104::856-864
Walters WAW, MacGregor WG, Hill M. Cardiac Output at rest during pregnancy and
the puerperium Clin Sci 1966;30:1-11

A.13. Apa perubahan normal yang terjadi pada bunyi jantung pada kehamilan?
Pada suatu studi pada 50 wanita-wanita hamil normal dengan bermacam-macam
tahap kehamilan, suatu studi phonocardiographic menemukan bunyi pertama suara
jantung mempunyai suatu split yang berlebihan dengan peningkatan suara kedua
komponen. Lebih 84% pasien hamil, sepertiga bunyi jantung selalu jelas. bising
systolic fungsional, Yang menghilang tidak lama sesudah melahirkan, terjadi lebih
dari 90% wanita hamil. Bising lembut diastolik sementara terjadi pada 20% wanita-
wanita ini, dan 10% mempunyai bising berlanjut yang kelihatannya timbul dari
vaskulatur dada. Bising ini sendiri, menandakan penyakit jantung organik. Sama
dengan, distention pembuluh darah, tachycardia, edema, dan sesak napas mungkin
terlihat pada kehamilan dan bukan suatu tanda penyakit jantung.
Cutforth R, Macdonald CB. Heart sound and murmur in pregnancy. Am Heart J 1966;
71:741.

A.14. Apa akibat fisiologis dari stenosis mitral

Ukuran normal katup mitral adalah 4 – 6 cm2. Dengan stenosis mitral, area katup
mengecil. Ketika ukuran area katup 2 cm 2, kardiovaskular menjadi lemah. Saat
ukuran mengecil menjadi 1 cm2, tekanan atrium kiri meningkat sekitar 25 mmHg
 untuk menjaga kecukupan kardiak output. Tekanan diastolik ventrikel kiri selalu
normal, dan gradien tekanan diastolik atrioventrikulera merupakan tanda
hemodinamik dari kondisi sekarang. Tekanan vena pulmonal dan kapiler meningkat,
menunjukkan dyspnea exertional. Jika tekanan kapilari pulmonal melebihi teknan
onkotik darah, paru akan menjadi edem. Hipertensi pulmonal dapat daihasilkan dari
elevasi tekanan atrium kiri dan kontraksi arteri paru. Jika terjadi hipertensi pulmonal
yang tidak diinginkan, gagal jantung kanan dapat terjadi. Faktor yang mempengaruhi
peningkatan tekanan pulmonal terjadinya takikardi, peningkatan kardiak output, dan
atrial firilasi.

Brady K, Duff P. Rheumatic heart disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1989; 32:21
Burrow GN,Duffy TP,eds. Medical complication during pregnancy, 5th ed. Philadelphia:
WBSaunders,1999; 119-120

A.15. Apa Auskultasi yang didapatkan dari stenosis mitral

Suara jantung pertama meningkat. Ini yang terdengar pembukaan snap sepanjang
batas sternal kiri. Gemuru bising diastolik hadir pada area mitral dan terdengar
paling baikpada pasien dengan posisi miring kiri dekubitus.

Bickley LS, Hoekelman RA. Bates’ guide to physical examination and history taking, 7th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:331

A.16. Apakah yang terlihat dari elektrokardigram pada pasien dengan stenosis mitral
Mungkin pelebaran diphasik gelombang P pada lead V1, dimana merupakan
pelebaran tiba-tiba atrium kiri. Dari pemeriksaan terjadi deviasi axis kanan dan
hipertropi ventrium kanan. Fibrilasi atrium bisa muncul.

Dubin D. Rapid interpretation of EKGs, 5th ed.Tampa, FL: Cover Publishing, 1996:159-
162,235-238

A.17. Apa efek dari perubahan fisiologis dari kehamilan pada pasien dengan stenosis
mitral?
Peningkatan fisiologis kardiovaskular dari kehamilan dapat mengakibatkan penyakit
memburuk dan advence dari klasifikasi NYHA.
A.18. Jika stenosis mitral adalah yang pertama dikenali selama kehamilan dan gejalanya
berkembang, bagaimana penatalaksanaan pasien tersebut?
Standar terapi medis sesuai. Pada kehamilan, fibrilasi atrial diperhatikan khusus
karena sering respon ventrikuler kompromi berulang arus diastolik, dimana dapat
berakhir menjadi edema paru. Penatalksanaan gawat darurat meliputi verapamil
atau cardioversion. Sehari – sehari Digoxin direkomendasikan pada pasien untuk
meminimize kemungkinan berulangnya respon ventikuler jika atrial fibrilasi terjadi.
Jika gejala tidak terkontrol, balon valvulopasti dapat selesai sesuai dengan radiasi
penangan pada fetus. Pembedahan bedah katup commissurotomi atau pengganti
katup, tapi kematian janin lebih tinggi lebih dari 30%.

A.19. Apakah faktor penentu oksigenasi janin?

Oksigenasi janin tergantung pada aliran darah uteroplacenta, Oxygen-carrying,
afinitas oksigen, tekanan oksigen atrial, kapasitas defusi plasenta, geometri
pembuluh darah plasenta, dan konsumsi oksigen placenta.

Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shinder and Levinson’s anesthesia for
obsetric, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:24-25

A.20. Apakah faktor penentu aliran darah uterin?

Aliran darah uterin diperoleh dari ohm law, tekanan bagian yang sama dari aliran
multipel dari tahanan. Oleh karena itu, aliran darah uterin ditunjukkan sebagai
berikut:

tekanaarteri uterus−tekanan vena uterus

Aliran darah uterus =
tahanan arteri uterus
Normalnya, 10% kardiak output ibu menuju uterus. Oleh karena itu, plasenta
menerima 80%, dan myometrium menerima sisanya. Aliran darah uterus secara
langsung berkaitan dengan tekanan darah; bagian uterus tidak autoregulasi.

Hughe SC, Livinson G, rosen MA, eds. Shinder and levinson’s anesthesia for obsetric,
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:22-23
B. PERSIAPAN DAN EVALUASI PREOPERATIF
B.1. Bagaimana keadaan fetus yang baik dapat ditaksir selama kehamilan?
Keadaan fetus yang baik tergantung pada aliran unit uteroplasental. Monitoring secara
simultan dari denyut jantung janin (DJJ) dan kontraksi uterus dapat menyebabkan
distress fetus.

B.2. Bagaimana memonitor denyut jantung janin dan kontraksi maternal?

Denyut jantung janin dapat dimonitoring secara noninvasif dengan menggunakan
teknik Doppler atau secara invasif dengan menggunakan elektroda fetal scalp.
Kontraksi uterus dapat dmonitor secara noninvasive dengan menggunakan
tokodinamometer, yang mana dapat menilai kekuatan otot abdomen maternal, atau
secara invasif dengan menggunakan kateter tekanan transcervical kemudian
dibandingkan dengan standar.

Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL, eds. Obsetrics-normal and problem pregnancies, 4th ed.
New york: Churchill livingstone, 2002:482

B.3. Apakah denyut jantung janin dikatakan normal dengan variasi ritme demi ritme?
Denyut jantung janin normal adalah sekitar 120-160 kali per menit dengan variasi
ritme demi ritme. Abnormalitas denyut jantung janin seperti bradikarsi, takikardi,
disritmia, penurunan atau tidak adanya variasi ritme per ritme, atau deselerasi transien
merupakan tanda terjadinya asfiksia janin.

Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL, eds. Obsetrics-normal and problem pregnancies, 4th
ed. New york: Churchill livingstone, 2002:482

B.4. apa yang dimasud dengan deselerasi transien atau periodik?

Deselerasi transien atau periodik pada penurunan denyut jantung janin
termasuk dalam tiga kategori yang bergantuung pada bentuk dan waktunya dengan
memperhatikan kontraksi maternal.
- Awal atau tipe I, deselerasi merupakan penurunan denyut jantung janin bersama-
sama dengan waktu yang bertepatan dengan onset, puncak tertinggi, dan akhir dari
kontraksi uterus. Hal ini merupakan respon vagal yang disebabkan karena adanya
kompresi pada kepala janin dan biasanya tidak berhubungan dengan hipoksia
fetus.
- Lambat atau tipe 2, deselerasi pada penurunan yang secara berangsur-angsur pada
denyut jantung janin dimulai setelah onset dari kontraksi dan akhir dari
kkontraksi. Ha ini mengindikasikan adanya insufisiensi uteroplasental dan
memerlukan terapi serta evaluasi yang cepat.
- Variabel atau tipe 3, deselerasi terjadi berubah-ubah dan biasanya secara tiba-tiba
berhubugan dengan kontraksi. Hal ini biasanya mengakibakan kompresi pada
 korda umbilkalis. Deselerasi variable diklasifikasikan bergantung pada derajat dan
durasi, derajat ringan, sedang, dan berat.
Deselerasi Variabel ringan
a. Biasanya insignifikan
b. DJJ lebih dari 80 kali permenit
c. Kebanyyakan deselerasi DJJ berkurang setelah 30 detik

Deselerasi variable menengah

a. Mungkin mengakibatkan hipoksia ringan
b. DJJ kurang dari 70 kali perrmenit untuk 30-60 detik
c. JJ 70-80 kali permenit setelah lebih dari 30 detik
Deselerasi variabel berat
a. Dapat mengindikasikan asidosis fetal
b. DJJ urang dari 70 kali permenit setelah 60 detik

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187

B.5. Bagaimana mengakurasi monitoring DJJ untuk memprediksikan janin daam keadaan
sehat?
Jika memang DJJ normal, 99% dari waktunya, fetus tidak akan mengalam
depresi seperti diperlihatkan dengan skor Apgar pada waktu 5 menit lebih dari 6,
sedangkan jika memang denyut jantung janin abnormal, pada 50% kasus infant
normal dan tidakterdapat asidosis korda umbilkalis.
Ketidakpastian diagnosis distress fetus dari pola DJJ dapat memberikan
deskripsi seperti menyenangkan atau tidak menyenangkan. Penilaian fetus merupakan
penilaian klinis yang subjektif. Setelah lebih dari 30 tahun interpretasi pola DJJ,,
akhirnya memberikan bukti darurat yang memastikan kombinasi yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi fetus normal dan abnormal. Bentuk pola dari
distress fetus adalah jika tidak ditemukan adanya variasi ritme per ritme dengan
kombinasi deselerasi berat, perubahan garis standar, atau keduanya.

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187.
Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL, eds. Obsetrics-normal and problem pregnancies, 4th ed.
New york: Churchill livingstone, 2002:482.
Low JA, Mc Grath MJ, Marshall SJ, et al. The relationship between antepartum fetal heart
rate, intrapartum partum fetal heart rate, and fetal acid-base status. M J Obsetet Gynecol 1986;
154(4): 796-776
Paul RH, suidan AK, yeh-S-Y et al. Clinial fetal monitoring, VII : the evaluation and
significan of intra-partum baseline FHR variability. Am J Obstet Gynceoi 1975:123(2):206-
210
B.6. apa yang dimakkud dengan sampel darah kapiler fetal scalp? apa nilai normal dari gas
darah fetus?
Keuntungan yang dilaporkan dari pemeriksaan pH fetal scalp
mengestimasikan dapat dilakukan persalinan sesar untuk distress fetus.
Bagaimanapun, hasil pH dari sampel scalp tidak dapat merubah apakah dapat
dilakukan persalinan sesar atau tidak.
pH darah kapiler fetal scalp merupakan indicator yang sensitif untuk asfiksia
perinatal. Hipoksia fetal secara signifikan menunjukkan adanya metabolism anaerob
dan asidosis sistemik fetus. Hubungan yang positif dari pH darah fetal scalp dengan
pH arteri dan vena umbilikalis. Nilai pH darah kapiler fetus adalah 7,25 atau lebih
adalah normal, nilai pH 7,20-7,24 diklasifikasikan sebagai preasidosis, dan nilai pH
kurang dari 7,20 adalah asisdosis, pada kasus ini fetus harus segera dilahirkan.
Sampel darah kapiler fetal scalp dapat diambil ketika DJJ dianggap abnormal, karena
nampaknya DJJ 48% berhubungan dengan asidosis. Ternyata fetal scalp harus segera
diakses untuk dijadikan sampel; oleh karena itu, alat ini tidak dapat digunakan pada
presentasi abnormal atau plasenta previa.
Normalnya, darah arteri umbilical memiliki karakteristik sebagai berikut:
- Nilai pH 7,28± 0,05
- pCO2 49,2 ± 8,4 mmHg
- pO2, 18,0 ± 6,,2 mmHg
- Bikarbonat 22,3 ± 2,5 mEq/L

Darah vena umbilical memiliki karakteristik sebagai berikut:

- pH7,35 ± 0,05
- pCO2 38,2 ± 5,6 mmHg
- pO2 29,2 ± 5,9 mmHg
- bikarbonat 20,4 ± 2,1 mEq/L

Bowe ET, Bread RW, Finster M, et al. Reliability of fetal blood sampling. Maternal fetal
relationships. Am J Obstet Gynecol 1970;107: 279-287
Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187.
Low JA, Mc Grath MJ, Marshall SJ, et al. The relationship between antepartum fetal
heart rate, intrapartum partum fetal heart rate, and fetal acid-base status. M J Obsetet
Gynecol 1986; 154(4): 796-776

B.7. Dapatkan pH sampel darah kapiler fetal scalp memberikan signal yang salah?
Ya. Kadang-kadang depresi neonates terjadi meskipun pH darah kapiler fetal
scalp normal karena alkalosis maternal dan/atau efek obat-obatan. Sebaliknya,
dengan pH yang lemah infant dapat normal dan mendapatkan oksigenasi yang baik
jika terdapat asidosis mmaternal atau efek fetal scalp.
 Bowen LW,Kohenour NK, Rehm NE, et al. Maternal-Fetal pH difference and fetal scalp pH
as predictrs of neonatal outcome. Obstet gynecol 1986;67 (4):487-495

B.8. Apa penyebab dari distress fetal akut?

Disfungsi uteroplasental, kompresi korda umbilikalis, dan hipertonu uterus
merupakan pennyebab distress fetal akut. Beberapa penyebab terjadinya insufisiensi
uteroplasentall termasuk hipotensi maternal, abrupsi plasenta, dan hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan. Kompresi korda umbilikalis dapat menyebabkan prolapse
dan/atau oligohidramnion. Hipertonus uterus atau tetanus mungkin menandakan
dehidrasi atau hipertimulasi oleh oksitosin parental.

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187
Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s for obstetrics 4th ed. :
Lippincot Williams & Wilks, 2002:455

B.9. Apa yang dimaksud dengan cairan amnion bercampur mekonium?

Secara fisiologis perjalanan mekonium dan tempat berakhirnya belum
sepenuhnya dipahami. Kompresi korda umbilikalis dan hipoksia merupakan pemicu
perjalanan mekonium. Pengeluaran mekonium fetal mungkin dilakukan oleh proses
fisiologis. Cairan amnion yang bercampur dengan mekonium memiliki hubungan
dengan peningkatan risiko terjadinya depresi neonatal pada saat lahir dan yang lebih
parah lagi dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan intrauterine dan waktu
kehamilan yang melebihi usia normalnya. Walaupun pencampuran mekonium ini
terjadi pada 12% hingga 22% dari seluruh persalinan, dan lebih banyak infant yang
tidak mengalami depresi; hal ini memberikan tingginya positif palsu dan sensitifitas
yang lemah untuk terjadinya asidemia.

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187

B.10. Apa yang dimaksud dengan sindrom aspirasi mekonium?

Pada 5%-15% kelahiran dengan cairan amnion yang bercampur mekonium,
5% dari infant mengalami pneumonia aspirasi mekonium. Pada infant ini 30%
memnerima ventilasi mekanik dan 5-10% mungkin meninggal.
Mekonium merupakan kombinasi dari cairan amnion yang tertelan, rambut
fetus, dan sekresi serta sel gastrointestinal. Sindrom aspirasi meconium memiliki
karakteristik berupa distress pernapasan dengan rendahnya kompliesi paru dan
menandakan ketidakseimbangan antara ventilasi terhadap perfusi. Pneumotoraks dan
atau pneumomediastinum merupakan komplikasi dari sindrom ini. Dengan penyakit
yang berat, hipertensi pulmonar menyebabkan terjadinya persisten sirkulasi fetus.
 Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 16 th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2000:506

B.11. Apa saja etiologi terjadinya sindrom aspirasi mekonium?

Terdapat dua etiologi yang menyebabkan sindrom aspirasi mekonium. Pertama,
aspirasi mekonium secara lanngung disebabkan oleh kerusakan yang dihasilkan oleh
sindrom ini. Hipoksia intraiterin lain menyebabkan perubahan pada pulmonal.

Chesnut DH,ed. Obsetric anestesia: priciple and practice, 2nd ed. St. Louis: Mosbt,
1999:152.

B.12. Apa yang biasanya dilakukan untuk pemeriksaan non invasif untuk mengevaluasi
keadaan jantung pada pasien hamil?
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan toleransi aktivitas, rontgenografi dada,
elektrokardiogragi, saturasi oksigen dengan pulse oksimetri, serial kapasitas vital,
monitoring Holter, dan ekokardiografi Doppler pada beberapa studi dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan pasien ini.

Fuster V, Alexander RW, O’Rooke RA, et al, eds. Hurst’s the heart, 10th ed. New york:
McGrwa-Hill,2001:2275-2276

B.13. Apa saja medikasi preoperative yang akan anda berikan pada pasien ini?
Pasien ini harus menerima agen profilaksis endokarditis dan demam rematik.
Regimen standar adalah ampisilin 2g intramuscular atu intravena dan gentamisin 1,5
mg/kgbb intramuscular atau intravena, diberikan 30 menit hingga 1 jam sebelum
prosedur persalinan dan diteruskan hingga 2 hari setelah persalinan, seperti yang
telah direkomendasikan oleh American Heart Association.
Selain itu, pada minggu 12-40 usia gestasi, waktu pengosongan lambung
menjadi lama. Peningkatan isi lambung, peningkatan asam lambung, penurunan
motilitas lambung, penurunan tonus sfingter esophageal inferior, dan perubahan
sudut hubungan gastroesofageal. Perubahan ini menyebabkan peningkatan
terjadinya pneumonitis aspirasi. Pasien ini perlu dipertimbangkan untuk terjadinya
risiko pneumonitis aspirasi jika pengeluaran volume gaster 25 ml (0,4 ml/kg) dan
kadar pH kurang dari 2,5. Pada pasien yang akan dilakukan sesar darurat, dapat
diberikan antasida oral, misalnya 15-30 ml untuk 0,3 M sodium sitrat dapat diberikan
sebelum dilakukan induksi untuk mengurangi terjadinya risiko pneumonitis aspirasi.
Ranitidine, simetidin, dan metoklopramid juga dapat menurunkan risiko ini dan lebih
efektif.

Fuster V, Alexander RW, O’Rooke RA, et al, eds. Hurst’s the heart, 10th ed. New york:
McGrwa-Hill,2001:2275-2276
Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187.
 Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL, eds. Obsetrics-normal and problem pregnancies, 4th ed.
New york: Churchill livingstone, 2002:482.

C. Manajemen Intraoperatif
C.1 Monitor apakah yang Anda gunakan pada pasien NYHA kelas II fungsional selama
cesarean section?

Semua pasien hamil harus dimonitor dengan EKG, tekanan darah, oksimetri dan denyut
nadi, stetoskop prekordial atau esofageal, monitor suhu, kateter Foley, monitor karbon
dioksida tidal akhir (jika anestesi general), dan monitor blok neuromuskuler (jika
anestesi general).

C.2 Kapan Anda menggunakan monitor invasif pada pasien hamil dengan penyakit jantung?

Pasien dengan NYHA kelas I dan II tidak membutuhkan monitor hemodinamik invasif
secara rutin. Akan tetapi, pasien dengan NYHA kelas III dan IV biasanya dimonitor
dengan jalur intraarteri untuk pemeriksaan gas darah arteri dan monitor tekanan darah
secara kontinu. Lebih lanjut, monitor tekanan vena sentral (CVP) dan pemasangan
kateter Swan-Ganz biasanya dilakukan. Tidak seperti pemasangan monitor CVP,
pemasangan kateter Swan-Ganz menyebabkan Anda memperoleh informasi tambahan
mengenai tekanan arteri paru, tekanan kapiler paru luas, dan output termodilusi jantung.

Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s for obstetrics 4th ed. :
Lippincot Williams & Wilks, 2002:455

James FM, Wheeler AS, Dewan DM,eds. Obsetric anesthesia: the complicated patient, 2nd ed.
Philadelphia: FA Davs Co, 1988:166-167

C.3 Apakah tujuan hemodinamik dari manajemen intraoperatif pasien hamil dengan stenosis
mitral?

- Mencegah takikardi

- Menjaga ritme sinus

- Mencegah penurunan resistensi vaskuler sistemik bermakna

- Mencegah peningkatan resistensi vaskuler paru

Peningkatan denyut jantung harus dicegah karena dapat menyebabkan penurunan jumlah
waktu diastolik yang dibutuhkan darah untuk mengalir melalui valva mitral yang
mengalami stenosis, menyebabkan edema paru dan penurunan cardiac output. Fibrilasi
atrial dengan respon ventrikuler cepat juga dapat menyebabkan dekompensasi jantung,
dan hilangnya kemampuan kontraksi atrium sangat mengganggu. Perhatikan penurunan
resistensi vaskuler sistemik yang harus dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan
kompensasi denyut jantung. Peningkatan resistensi vaskuler, seperti yang tampak pada
hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis, juga memiliki toleransi buruk pada pasien tersebut.
 Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s for obstetrics 4th ed. :
Lippincot Williams & Wilks, 2002:455

C.4 Apakah teknik anestesi yang Anda gunakan pada cesarean section emergensi ini?

Pilihan teknik anestesi untuk cesarean section adalah regional (spinal atau epidural) atau
anestesi general. Pada kasus ini, anestesi general merupakan pilihan. Anestesi general
memiliki onset cepat yang diperlukan karena distres fetus. Jika pasien tidak memperoleh
hidrasi yang adekuat melalui cairan kristaloid intravena sebelum induksi anestesi
regional cepat, penurunan resistensi vaskuler sistemik, hipotensi, dan refleks takikardi
dapat menyebabkan distres fetus dan menyebabkan dekompensasi jantung ibu pada
pasien dengan stenosis mitral.

Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s for obstetrics 4th ed. :
Lippincot Williams & Wilks, 2002:455

C.5 Apakah teknik yang Anda gunakan pada anestesi general ini?

 Cairan kristaloid intravena melalui kanul lubang besar (jika tidak tersedia) dapat
digunakan
 Menempatkan pasien pada meja dengan posisi supinasi dengan miring lateral kiri
untuk mencegah tekanan aortocaval
 Preoksigenasi ibu dan pasang monitor dengan cepat. Preoksigenasi dapat tercapai
dengan membiarkannya menghirup oksigen 100% menggunakan masker wajah
selama 3-5 menit atau mengambil 4 inspirasi dalam maksimal jika waktunya terbatas
 Setelah persiapan abdomen, lakukan rangkaian induksi cepat menggunakan thiopental
sodium 4,0 mg/kg, kemudian succinylcholine 1.0 mg/kg. Ketamin harus dihindari
karena dapat meningkatkan denyut jantung. Wanita hamil tidak mengalami fasikuasi
berat, sehingga dosis defasikulasi relaksan otot nondepolarisasi tidak dibutuhkan
untuk mencegah tekanan intragastrik
 Intubasi endotrakeal: tekanan krikoid dijaga hingga tabung endotrakeal dikembangkan
dan posisi telah tepat. Tekanan krikoid secara efektif mencegah regurgitasi dengan
tekanan lambung sebesar 50-94 cm H2O
 Pemeliharaan anestesi sebelum bayi dilahirkan meliputi: N2O dengan 50% oksigen,
agen anestesi mudah menguap (0.5% halothane atau 0.75-1% enflurane), dan relaksan
otot diperlukan (succinylcholine drip, vecuronium, atau cisatracurium). Isoflurane
mungkin harus dihindari pada pasien ini karena dapat menyebabkan takikardia
 Pemeliharaan anestesi setelah bayi dilahirkan tidak lagi memikirkan masalah fetus.
Narkotik dapat digunakan; dapat diberikan fentanyl, midazolam, relaksan otot, nitrous
oxide, dan oksigen.
 Ekstubasi pasien dilakukan setelah refleks protektif laryng kembali

Barker P, Langeton JA, Muphy PJ, et al. Regurgitation of gastric contents during general
anesthesia using the laryngeal mask airway. Br J Anesth 1992;69:314
 Green KS, Barger TH. Proper use of the combitube. Ansthesiology 1994;81:513

C.6 Jika Anda secara tidak terduga tidak dapat melakukan intubasi pada pasien ini,
bagaimana Anda menangani jalan napasnya?

Gambar 39.2 menunjukkan salah satu cara menangani kegagalan intubasi pada pasien
obstetri dengan kesulitan saluran napas yang tidak terduga. Lagipula, teknik anestesi lain
dapat digunakan. Secara praktis, beberapa membiarkan pasien bernapas spontan, dan
beberapa lainnya melemahkan pasien sambil memberikan ventilasi masker secara
kontinu. Ingat bahwa seperti masker ventilasi muka, masker laring tidak mencegah
terjadinya aspirasi. Hidup ibu tidak boleh berbahaya saat melahirkan fetus distress.
Memanggil bantuan saat sulit adalah bijak.

Al kasab SM, Sabag T, Zaibag MA, et al. β-Adrenegic reseptor blokage in the management of
pregnan women with mitral stenosis. Am J Obstet gynecol 1990;163”37-40

C.7 Apakah keuntungan pasien ini pada penggunaan beta-blocker?

Pasien ini asimptomatik, dan beta-blocker tidak dibutuhkan pada saat ini. Meskipun
demikian, jika takikardia kompromi terjadi, beta-blocker dengan propanolol (Inderal)
atau esmolol dapat digunakan, seperti kardioversi, digitalis, atau verapamil, tergantung
disritmianya.

Pada pasien dengan stenosis mitral, penting untuk mecegah takikardi. Al Kasab dan
rekannya menunjukkan bahwa pasien hamil dengan mitral stenosis simptomatik yang
menerima beta-blocker dengan propanolol atau atenolol memiliki penurunan insiden
edem paru secara signifikan tanpa efek samping pada neonatus.

Al kasab SM, Sabag T, Zaibag MA, et al. β-Adrenegic reseptor blokage in the management of
pregnan women with mitral stenosis. Am J Obstet gynecol 1990;163”37-40

C.8 Apakah efek agen inhalasi pada kontraktilitas uterus?

Jika konsentrasi alveolus minimalkurang dari 1 pada agen inhalasi uap poten, seperti
halothane, isoflurane, atau enflurane digunakanm maka tidak terjadi peningkatan
kehilangan darah atau penurunan kontraktilitas uterus, karena pada konsentrasi rendah,
uterus masih dapat berespon terhadap oksitosin. Pada konsentrasi tinggi, kontraktilitas
uterus menurun dan kehilangan darah meningkat.

Munson ES, Embro WJ. Enflurane, Isofluran and halothane and isolated human uterine
muscle.Anesthesiology 1997;4611

Warren TM, Datta S, Ostheimer GW, et al. Comparison of the matenal and neonatal effec of
halothane,enflurane and isoflurane for cesarean delivery. Anesth Analg 1983;62: 516

C.9 Apakah sistem penilaian APGAR score?

Sistem penilaian APGAR score digunakan pada saat persalinan untuk menilai kondisi
neonatus pada 1 menit dan 5 menit. Setiap 5 kategori diberikan penilaian 0-2, dan hasil
 akhir perhitungan nilainya dapat menilai kategori individual. Poin 10 merupakan poin
terbaik.

Tabel 39.1. Apgar score system

Minemonic Sign score

1 2 3
A Apperance(warnah Biru, pucat badan ping, Ping
kulit) ekstremitas
biru
P Pulse Tidak ada < 120 x/m >100
G Gimace (refleks, Tidak ada Gimace Batuk
respon terhadap
kateter dihidung)
A Aktivitas Lemah Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi
R respirasi Tidak ada reguler Menagis baik

Apgar V.A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr res Anesth analg
1953;32:260

C.10 Apakah signifikasi skor AGAR?

Secara keseluruhan, skor APGAR mengukur secara kuantitatif refleks neurologis dan
hubungannya terhadap gangguan neonatus secara keseluruhan. Skor ini hanya tidak
dapat mengukur korelasi asidosis dengan asfiksia. Skor APGAR digunakan untuk
memprediksi mortalitas namun kurang dapat memprediksi morbiditas; semakin lama
skor APGAR rendah, semakin tinggi mortalitas neonatus.

Glodenberg RL, Huddelston JF, Nelson KG. Apgar score and umbilical arteial pH in preterm
newborn infant. Am J Obstet Gynecol 1984;149(6):651-654

C.11 Pada saat lahir, apa yang harus dilakukan untuk meminimalkan risiko bayi mengalami
sindroma aspirasi mekonium?

Diyakini bahwa ahli kebidanan harus menghisap mulut dan hidung neonatus sebelum
pernapasan pertamanya dan kemudian diikuti kelahiran bahu. Depresi neonatus dan/atau
neonatus dengan tanda obstruksi saluran napas harus dilakukan intubasi endotrakeal dan
penghisapan. Banyak ahli juga merekomendasikan neonatus dengan paparan mekonium
ringan tidak boleh diintubasi atau dilakukan penghisapan.

Cunningham FG. Gant NF, Lenovo KJ, et al, eds. Williams Obtetrics, 21st ed. New
York:McGraw-Hill 2001:1184-1187

C.12 Skor APGAR pada neonatus 3 pada menit 1. Bagaimana penatalaksanaan Anda?
 Lebih lanjut untuk meminimalkan kehilangan panas dan penghisapan saluran napas atas,
neonatus ini dengan skor APGAR 3 atau 4 ini mengalami depresi sedang dan
membutuhkan oksigen melalui ventilasi tekanan positif via masker atau ambu bag. Jika
tidak terjadi peningkatan secara klinis, maka intubasi endotrakeal dapat dilakukan. Jika
ventilasi mencapai oksigen 100% tetap tidak menyebabkan perubahan, kateter vena
umbilikus serta pemberian cairan dan obat yang tepat dapat dilakukan.

Levthner SR, Jansen RD, Hageman JR. Cardiopulmonary resusitattion of the newborn.
Pediatr Clin north Am 1994;41-893-907

D Manajemen Post Operasi

D.1 Segera setelah bayi dilahirkan, saturasi oksigen pasien menurun. Apakah diagnosis
bandingnya?

 Masalah mekanik pada tabung endotrakeal

 Dekompensasi jantung dengan edema paru
 Emboli ven paru: udara, amnion, trombosis

Brady K, drugg P. Rheumati heart disease in pregnancy. Clin Obstet Gyneol 1989;32:21

Fong J, Gadalla R, pierri MK, et al. Are droppler- detected venous emboli during cesarea section
air emboli? Anesth anal 1990;71:254