BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL TUGAS V.E.

R KORBAN HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
APRIL 2016
UNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN VISUM et REPERTUM

“PENGANIAYAAN”

OLEH :
SITI RAHMA ( N 111 14 015 )

PEMBIMBING :
dr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H, M.Kes, Sp.F

DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA

BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 Visum et Repertum:_________________________

Halaman 2 dari 7

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokterandan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako
Rumah SakitBhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

----------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : VER/177/IV/2016/SPKT/Resor Palu-----------------------------
b) Tanggal dan Waktu : Enam belas April tahun dua ribu enam belas pukul dua
SPV diterima puluh lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian
tengah.--------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang : KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA DAERAH
membuat SPV SULAWESI TENGAH SENTRA PELAYANAN
(penyidik) KEPOLISIAN RESOR PALU ditandatangani oleh IPDA I
MADE ANTERA INSPEKTUR DUA NRP 69100393 atas
nama KEPALA KEPOLISIAN RESOR PALU ------------------

II. Laporan Visum et Repertum

----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu
jalan Dokter Suharso nomor dua Palu pada hari Minggu tanggal tujuh belas
bulan empat tahun dua ribu enam belas pukul enam belas lewat lima menit
Waktu Indonesia bagian
Tengah.-------------------------------------------------------------------------------------------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dr. Arlina Miftahurrohmah bersama-sama dokter
muda Siti Rahma, S.Ked. Dengan ini telah memeriksa
seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum
tersebut.----------
c) Identitas :
Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Pasien/Korban dan Keluarganya)------------------------------------------------------
1. Nama Korban :
Novita----------------------------------------------------------------------
2. JenisKelamin :
Wanita---------------------------------------------------------------------
3. Umur :
-
4. Pekerjaan :
Dua puluh Tiga tahun-------------------------------------------------
:
Pelajar-------------------------------------------------------------------
5. Agama
:
Islam ----------------------------------------------------------------------
6. Alamat :
Jl. Kedondong Kec.Palu Barat-------------------------------------
7. No.Bukti VER 177/IV/2016/SPKT/Resor Palu-----------------------------
Identitas
d) Pemeriksaan :
------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan informasi dari penyidik yang tercantum pada
Surat Permintaan Visum (SPV) VER
176/IV/2016/SPKT/Resor Palu bahwa korban merupakan
seorang wanita umur dua puluh tiga tahun yang mengalami
luka akibat “kekerasan dalam rumah tangga” yang terjadi
 Visum et Repertum:_________________________

pada tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu enam
belas sekitar pukul dua belas waktu Indonesia tengah
bertempat di jalan Kedondong kecamatan Palu Barat
dengan luka-luka pada daerah wajah dan lengan yang
terasa sakit.---------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5).
-------------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh empat kali permenit.--------------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh kali permenit----.----------------------------------------
Halaman 3 dari 7
iv. Tekanan : Seratus sepuluh per sembilan puluh milimeter air raksa------
darah
v. Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius.--------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan pakaian kaos lengan
pendek berwarna putih tidak tampak adanya robekan, tidak
tampak adanya bercak kemerahan di pakaian.-----------------
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh dua sentimeter.-----------------------------
viii. Berat badan : empat puluh empat kilogram.---------------------------------------
ix. Ciri khusus : ------------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
berambut Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: - Satu buah luka lecet gores di dahi sebelah kiri
c. Dahi
berjarak tiga sentimeter dari garis yang melewati
alis dan lima sentimeter dari garis tengah tubuh.
Luka berbentuk garis, berukuran panjang satu koma
tiga sentimeter, berwarna kemerahan. Arah luka
dari atas ke bawah. Kondisi luka bersih dan tidak
terdapat pembengkakan disekitar
luka.--------------------------------------------------------
- Satu buah luka memar di dahi sebelah kiri berjarak
empat sentimeter dari garis yang melewati alis dan
enam sentimeter dari garis tengah tubuh. Luka
berbentuk lonjong, berukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, berwarna
kemerahan. Arah luka dari kiri ke kanan. Kondisi
luka bersih dan tidak terdapat pembengkakan
disekitar luka.------------------------------------
- Satu buah luka lecet gores di dahi sebelah kanan
berjarak satu koma tiga sentimeter dari garis yang
: melewati alis dan lima sentimeter dari garis tengah
tubuh. Luka berbentuk garis, berukuran panjang
d. Mata satu sentimeter, berwarna kemerahan. Kondisi luka
bersih dan tidak terdapat pembengkakan disekitar
luka.-----------
- Satu buah luka lecet gores pada pangkal hidung
sebelah kanan, berjarak nol koma tiga sentimeter
 Visum et Repertum:_________________________

dari garis tengah tubuh dan dua sentimeter dari

garis yang melewati alis. Luka berbentuk lonjong.
Tampak tumpukan kulit ari pada sudut bawah luka
dan luka berwarna kemerahan. Luka berukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
Kondisi luka bersih dan tidak disertai
pembengkakan.-------------------
- Satu buah luka lecet gores pada pangkal hidung
: sebelah kanan, berjarak nol koma lima sentimeter
: dari garis tengah tubuh dan dua koma lima
e. Hidung : sentimeter dari garis yang melewati alis. Luka
f. Telinga : berbentuk tidak beraturan. Tampak tumpukan kulit
g. Mulut : ari pada sudut bawah luka dan luka berwarna
h. Gusi : kemerahan. Luka berukuran nol koma lima
i. Bibir sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.
j. Pipi Kondisi luka bersih dan tidak disertai
pembengkakan.----
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
Tidakditemukan kelainan.-------------------------------------------
xi. Leher : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xx. Anggota : Tidak ditemukan
gerak atas kelainan.-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
xxi. Anggota : Tidak ditemukan
gerak bawah kelainan.-------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium Halaman 4 dari 7
-----------------------------------------------------------------------
a.Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.
urine : -------------------------------------------------------------------------------
b.Pemeriksaan --------------------------------------
Golongan Tidak diperlukan pemeriksaan.
-------------------------------------------------------------------------------
Darah :
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.-------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan
pemeriksaan.-------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

(kasus gigi) --------------------------------------------------------

6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban hidup
berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV) VER
176/IV/2016/SPKT/Resor Palu pada seorang wanita umur
dua puluh tiga tahun akibat “kekerasan dalam rumah
tangga” dengan hasil temuan empat buah luka lecet gores
diantaranya di dahi sebela kanan, dahi sebelah kiri, dan
dua buah luka lecet gores di pangkal hidung sebelah
kanan. Satu buah luka memar di dahi sebelah kiri. Luka-
luka tersebut berwarna kemerahan., kondisi luka bersih dan
tidak terdapat pembengkakan disekitar luka.---------------------
7. Diagnosis Kerja : - Vulnus contusio e.c kekerasan benda
(ICD coding) tumpul.---------------
- Vulnus abrasio e.c kekerasan benda
tumpul.----------------
a. Damage : - Luka
memar.----------------------------------------------------------
- Luka lecet
gores.-----------------------------------------------------
b. Penyebab : - Kerusakan pembuluh darah di bawah
damage kulit.-------------------
langsung (A- - Kerusakan epidermis (kulit) yang bersentuhan
1) (bergeser) dengan benda yang memiliki permukaan
kasar atau
runcing.--------------------------------------------------

c. Penyebab : Kekerasan benda

damage tumpul.---------------------------------------------------------------------
langsung yang -------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A- -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
2)
8. Pengobatan dan : Dilakukan perawatan
Tindakan luka.-------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
9. Kesimpulan : Empat buah luka lecet gores diantaranya di dahi sebela
kanan, dahi sebelah kiri, dan dua buah di pangkal hidung
sebelah kanan. Satu buah luka memar di dahi sebelah kiri.
Berdasarkan warna dan kondisi luka, estimasi umur luka
sekitar kurang dari dua puluh empat jam diduga kekerasan
benda tumpul. Luka tersebut tidak menyebabkan Halaman 5 dari 7
gangguan
pada aktivitas sehari-hari----------------------------------------------

III. Penutup : ------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnyadan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan : Rumah Sakit Bhayangkara Palu tanggal lima bulan April
Tanggal tahun dua ribu enam belas.
dikeluarkan surat ------------------------------------------------------------------------------
VeR -----------------------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr. Arlina Miftahurrohmah
Nomor Induk ------------------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

Kepegawaian dr ------------------------------------------------------------------------------
/drg yg diberi ------------------------------------------------------------------------------
wewenang ------------------------------------------------------------------------------
pelayanan --------------------------------------------
kesehatan
c) Jabatan dan : Dokter umum dari Rumah Sakit Bhayangkara
kompetensi dari (b) Palu------------------------------------------------------------------------
-----------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. ---------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -.
Pemeriksaan Klinis -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.
Toksikologi -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.
Histopatologi -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Tiga buah foto berwarna regio kepala tampak dari
depan, satu buah foto berwarna regio kepala tampak
dari samping kanan, dan satu buah foto berwarna
regio kepala tampak dari samping kiri.---------------------
e) Lampiran Video : -. ---------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 6 dari 7
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

foto berwarna regio kepala tampak dari foto berwarna regio kepala tampak dari
depan depan

foto berwarna regio kepala tampak dari foto berwarna regio kepala tampak dari
depan depan
 Visum et Repertum:_________________________

Foto regio kepala tampak dari samping Foto regio kepala tampak dari samping
Halaman 7 dari 7
kanan kiri