BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL TUGAS V.E.

R KORBAN HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
JUNI 2016
UNIVERSITAS TADULAKO

LAPORAN VISUM et REPERTUM

“PENGANIAYAAN”

OLEH :
REZA ADITYA ( N 111 14 033 )

PEMBIMBING :
dr. ANNISA ANWAR MUTHAHER, S.H, M.Kes, Sp.F

DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA

BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2016
 Visum et Repertum:_________________________

Halaman 2 dari 5

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokterandan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : VER/282/XI/2016/RSBHAYANGKARA

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

----------------------------------------------------------------------------
a) Nomor SPV : VER/236/V/2016/SPKT/Resor Palu-------------------------------
b) Tanggal dan Waktu : Tanggal Sembilan belas bulan Mei tahun dua ribu enam
SPV diterima belas pukul Sembilan belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia bagian Tengah.-------------------------------------------
c) Pihak yang : KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA DAERAH
membuat SPV SULAWESI TENGAH SENTRA PELAYANAN
(penyidik) KEPOLISIAN TERPADU ditandatangani oleh I MADE
ANTERA INSPEKTUR POLISI DUA NRP 69100393 atas
nama KEPALA KEPOLISIAN RESOR
PALU.---------------------------------------------------------------------
--------------------------

II. Laporan Visum et Repertum

----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Bhayangkara Palu
jalan Dokter Suharso nomor dua Palu pada hari Kamis tanggal sembilan
belas bulan Mei tahun dua ribu enam belas pukul Sembilan belas lewat dua
puluh menit Waktu Indonesia bagian
Tengah.------------------------------------------------------------------------------
b) Dokter Pemeriksa : Saya dr. Muh. Ali bersama-sama dokter muda Reza
Aditya, S.Ked. Dengan ini telah memeriksa seorang
perempuan yang menurut surat permintaan visum
tersebut.------------------------------------------------------------------
c) Identitas : Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Pasien/Korban dan Keluarganya)------------------------------------------------------
1. Nama Korban : Apriliana-----------------------------------------------------------------
2. JenisKelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------
3. Umur : Dua puluh sembilan tahun-------------------------------------------
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga----------------------------------------------------
: Islam-----------------------------------------------------------------------
5. Agama
: BTN Kabonena Indah Blok G No.8 Kec. Ulujadi Kota
6. Alamat Palu------------------------------------------------------------------------
: -----
7. No.Bukti VER/236/V/2016/SPKT/Resor Palu ------------------------------
Identitas
d) Pemeriksaan :
-----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan informasi dari penyidik yang tercantum pada
 Visum et Repertum:_________________________

Surat Permintaan Visum (SPV) VER/236/V/2016/SPKT/

Resor Palu Polda Sulawesi Tengah bahwa korban
merupakan seorang perempuan umur dua puluh sembilan
tahun yang mengalami luka-luka akibat “penganiayaan”
yang terjadi pada hari Kamis tanggal Sembilan belas bulan
Mei tahun dua ribu enam belas pukul enam belas Waktu
Indonesia bagian Tengah di kompleks BTN Kabonena kec.
Ulujadi Kota Palu dengan mengalami luka pada bibir
bagian atas dan nyeri pada rahang bagian kiri setelah
mengalami tindak pidana penganiayaan.------------------------
2. Pemeriksaan Luar Halaman 3 dari 5
:-------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5). ------------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Tujuh puluh delapan kali per
menit---------------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh satu kali per menit---------------------------------------
iv. Tekanan : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa-----------
darah
v. Suhu : Tiga puluh enam koma enam derajat selsius-------------------
vi. Pakaian : Korban datang dengan menggunakan kaos lengan
panjang berwarna putih dengan motif garis – garis
mendatar berwarna krem dengan tambahan aksesoris
manic – manic pada bagian bawah baju dan celana
panjang dengan bahan kain dengan motif kotak – kotak
berwarna hitam dengan garis berwarna emas, tidak
tampak bercak darah.-------------------------------------------------
vii. Tinggi badan : Seratus lima puluh dua sentimeter.--------------------------------
viii. Berat badan : lima puluh sembilan kilogram----------------------------------------
ix. Ciri khusus : ------------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian ------------------------------------------------------------------------------
berambut -----------------------------------------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
c. Dahi
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
d. Mata : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
f. Telinga : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
g. Mulut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
h. Gusi : satu buah luka tertutup pada bibir bagian atas dengan
i. Bibir ukuran panjang nol koma dua sentimeter dan lebar nol
koma satu sentimeter. Luka berwarna kemerahan dengan
tepi luka meninggi. Tidak tampak perdarahan.-----------------
: Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
j. Pipi : Satu buah luka tertutup pada bagian rahang sebelah kiri
berada delapan sentimeter dari garis tengah tubuh. Luka
k. Rahang
berukuran panjang dua koma tiga sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Luka tampak berwarna kemerahan dengan
bentuk oval disertai pembengkakan. Kondisi luka bersih.---
xi. Leher : Tidak ditemukan
kelainan.--------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

xii. Bahu : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------

xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xx. Anggota : Tidak ditemukan
gerak atas kelainan.------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
xxi. Anggota : Tidak ditemukan
gerak bawah kelainan.------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium
-----------------------------------------------------------------------
a.Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.
urine Halaman 4 dari 5
------------------------------------------------------------------------------
b.Pemeriksaan ------------------------------------
Golongan Tidak diperlukan pemeriksaan.
------------------------------------------------------------------------------
Darah
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan
radiologi pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan
(kasus gigi) pemeriksaan.------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban
berdasarkan Surat Permintaan Visum (SPV)
VER/236/V/2016/SPKT/Resor Palu atas tindak pidana
“penganiayaan” pada seorang perempuan berusia dua
puluh sembilan tahun dengan hasil temuan dua buah luka
tertutup pada rahang kiri dan bibir bagian atas-----------------
7. Diagnosis Kerja : - Vulnus abrasion se.c. trauma
(ICD coding) tumpul--------------------------
- Vulnus Contusio e.c trauma
tumpul----------------------------
a. Damage : - Luka
lecet.-----------------------------------------------------------
- Luka
memar.--------------------------------------------------------
b. Penyebab : - Kerusakan epidermis (kulit) yang bersentuhan
damage (bergores) dengan benda yang memiliki
langsung (A- permukaan kasar atau
1) runcing.------------------------------------------------
- Kerusakan pembuluh darah di bawah
kulit.------------------
c. Penyebab : Kekerasan benda
damage tumpul.--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum:_________________________

langsung yang ------------------------------------------------------------------------------

mendasari (A- ------------------------------------------------------
2)
d. B-1 : -. ---------------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Dilakukan perawatan luka
Tindakan ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
9. Kesimpulan : Ditemukan satu buah luka memar pada rahang sebelah
kiri dan satu buah luka lecet pada bibir bagian atas
dengan estimasi umur luka sekitar kurang dari dua puluh
empat jam diduga akibat kekerasan benda tumpul. Luka-
luka tersebut tidak menyebabkan gangguan pada aktivitas
sehari-hari dan tidak menimbulkan cacat
permanen.---------------------------------------------------------------
-----------------------

III. Penutup : ------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan : Rumah Sakit Bhayangkara Palu hari Jumat tanggal dua
Tanggal puluh bulan Mei tahun dua ribu enam belas pukul
dikeluarkan surat Sembilan belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia
VeR bagian
Tengah.----------------------------------------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr.Muh.
Nomor Induk Ali---------------------------------------------------------------------------
Kepegawaian dr ------------------------------------------------------------------------------
/drg yg diberi ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
wewenang
-------------------------------------------------------------------
pelayanan
kesehatan
c) Jabatan dan : Dokter umum dari Rumah Sakit Bhayangkara
kompetensi dari (b) Palu.-----------------------------------------------------------------------
-----------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------

Halaman 5 dari 5
a) Lampiran Hasil : -.
Pemeriksaan Klinis ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -.
Toksikologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -.
Histopatologi ----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto :
e) Lampiran Video : -. --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)
 Visum et Repertum:_________________________

e) Lampiran foto :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

Foto Satu Badan Foto regio rahang kiri

Foto regio bibir