BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS

Nama : Ny. Y
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tuntang, Semarang
Tanggal Masuk : 31 Juli 2019

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan anggota gerak bagian
sebelah kiri lemah. Keluhan dirasakan sudah 5 bulan sebelum masuk rumah sakit,
namun keluhan memberat kurang lebih 5 hari ini. Keluhan juga disertai sesak, dengan
bibir sianosis.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, diabetes melitus dan
pengobatan rutin. Tetapi memiliki riwayat hipertensi dan pernah mengalami hal
serupa.
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Riwayat penyakit DM, stroke, alergi, dan sakit jantung pada keluarga
disangkal. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
5. Riwayat Personal Sosial (RPSos)
Pasien merupakan seorang pedagang bubur pada pag hari, saat siang pasien
penjual kelontong. Sehari-hari dirumah pasien memasak memakai tungku. Dirumah
pasien hampir semua penghuni merupakan perokok aktif. Pasien merupakan lulusan
sekolah dasar dan merupakan anggota BPJS.

1
C. PEMERIKSAAN FISIK
31 Juli 2019
Status Generalisata
Kesan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
IGD Bangsal
Tekanan Darah : Tekanan Darah : 160/100
Vital Signs /
213/118 mmhg mmhg
Tanda-Tanda
Nadi : 83x/menit Nadi : 86x/menit.
Vital
Respirasi : 22x/menit Respirasi : 20x/menit
Suhu :36,5 0C Suhu :360C
Kepala dan Leher
Inspeksi
Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), deviasi
trakea (-), pupil isokor (+/+)
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis
tengah, JVP 5±1
Thorax
Pulmo
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan
kelainan bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-)
Palpasi Tak tampak ketertinggalan gerak di lapang paru.
Perkusi Redup, terutama dibagian basal paru sinistra
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+
Suara ronkhi: -/-, Wheezing : -/-
Cor
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Ictus cordis teraba 2cm dari SIC V linea parasternalis
Palpasi
sinistra
Perkusi Jantung tidak membesar, namun terdorong ke arah
dextra, dengan batas paru-jantung:

 Kanan atas: SIC II bergeser 2cm dari Linea Para

Sternalis Dextra

2
  Kanan bawah: SIC IV bergeser 2cm dari Linea
Para Sternalis Dextra
 Kiri atas: SIC II Linea Sternalis
 Kiri bawah: SIC IV begeser 2cm dari Linea
Medio Clavicularis Sinistra
Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada
Auskultasi
bising ataupun suara tambahan jantung
Abdomen
Inspeksi Asites (-), caput medusa (-), striae (-), sikatriks (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Palpasi Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak tidak ada
pembesaran
Perkusi Timpani, batas paru-hepar dan paru-lien dalam batas
normal
Ekstremitas
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat, WPK <2 detik
Genitalia
Inspeksi Tidak dilakukan pemeriksaan

3
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG

Gambar 1.1. Hasil EKG tanggal 31 Juli 2019

Kesimpulan:
RBBB, LVH

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 1.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (31 Juli 2019)

4
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Tabel 1.2. Hasil Pemeriksaan
Leukosit Laboratorium4,5
6,40 (02–Agustus
11 2019)
ribu/ul
Eritrosit 4,59 3,8 – 5,8 juta/ul
Hemoglobin 13,9 11,5 – 16,5 gr/dL
Hematokrit 40,9 37 – 47 vol%
MCV 89,2 85 – 100 Fl
MCH 30,3 28 – 31 Pg
MCHC 33,9 30 – 35 gr/dL
Trombosit 220 150 – 450 ribu/ul
Hitung Jenis
Eosinophil 0,8 1–6 %
Basophil 0,8 0–1 %
Limfosit 15,3 20 – 45 %
Monosit 2,1 2–8 %
Neutrofil 81,0 40 – 75 %
Kimia
Glukosa Darah
126 <140 mg/dl
Sewaktu
Ureum 24 10-50 mg/dL
Kreatinin 1.1 06-1.1 mg/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia
Cholesterol total 135 <200 mg/dL

Trigliserida 73 <150 mg/dL

HDL cholesterol 43 >45 mg/dL

LDL cholesterol 65 <100 mg/dL

Elektrolit
Natrium 133 136-145 mmol/L

Kalium 4.3 3.7-145 mmol/L

Chlorida 102 98-107 mmol/L

5
Calsium 10.1 8.6-10 mg/dL
 Tabel 1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (05 Agustus 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 14.24 4,5 – 11 ribu/ul
Eritrosit 3.97 3,8 – 5,8 juta/ul
Nilai Satuan
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11.9 11,5 – 16,5
Rujukan gr/dL
Hematokrit 34.9 37 – 47 vol%
Hematologi
MCV 87.9 85 – 100 Fl
Leukosit 10,28 4,5 – 11 ribu/ul
MCH 30.0 28 – 31 Pg
Eritrosit 3,82 3,830
– 5,8 juta/ul
MCHC 34.1 – 35 gr/dL
Trombosit
Hemoglobin 154
11,3 150
11,5 – 450
– 16,5 gr/dL
ribu/ul
Hitung Jenis
Hematokrit 33,4 37 – 47 vol%
Eosinophil 0,2 1–6 %
MCV 87,4 85 –0100 Fl
Basophil 0,2 –1 %
Limfosit
MCH 3,5
29,6 2820 – 45
– 31 Pg %

Monosit
MCHC
2,1 2–8 gr/dL%
Tabel 1.3. Hasil Pemeriksaan33,8
Laboratorium30
(09–Agustus
35 2019)
Neutrofil 94,0 40 – 75 %
Trombosit 246 150 – 450 ribu/ul

Hitung Jenis

Eosinophil 2,3 1–6 %

Basophil 0,3 0–1 %

Limfosit 6,9 20 – 45 %

Monosit 2,1 2–8 %

Neutrofil 88,4 40 – 75 %

Elektrolit

Natrium 136 136-145 mmol/L

mmol/L
Kalium 4.0 3.7-145

Chlorida 102 98-107 mmol/L

6 mg/dL
Calsium 8.9 8.6-10

Magnesium 1.9 1.9-2.5 mg/dL

3. Pemeriksaan Radiologi

Gambar 1.2. Foto thorax AP (07 Agustus 2019)

HASIL:
Cor :
 CTR> 50% Ventrikel Sn membesar
Pulmo :
 Corakan bronchovasculer menigkat
 Tampak bercak-bercak infiltrat di Pulmo Dx/Sn
 Tak tampak massa pada Pulmo Dx/Sn
 Tak tampak Pleural Line di Hemi Thorax Dx/Sn
 Tak tampak gambaran Coins lesions di Pulmo Dx/Sn
 Sinus costofrenicus Dx/Sn lancip, sinus cardiofrenicus Dx/Sn tumpul

KESAN :
 Cor : cardiomegali suspek LVH

7
  Pulmo : BRPN DD/TB paru

E. ASSESSMENT
Bronkopneumonia (hospital acquired pneumonia) dengan SH dan Hipertensi grade II

F. PENATALAKSANAAN/PLANNING
IGD
Tatalaksana 31 Juli 2019
- Infus asering 20 tpm
- Injeksi citicolin 2x500mg
- Injeksi omeprazole 2x40mg
- Drip manitol 6x100cc
Telah dilakukan :
- EKG
- Cek laboratorium (DLO, ureum, creatinin, GDS:126mg/dL)

BANGSAL
Tatalaksana 31 Juli 2019
- Infus asering 20 tpm
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Drip manitol 6x100cc
- Terpasang O2 masker 6-8 lpm
- Dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala

HCU
Tatalaksana 01 Agustus 2019
- Infus asering 20 tpm
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Drip manitol 6x100cc

8
 - Terpasang O2 masker 6-8 lpm

Tatalaksana 02 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Drip manitol 6x100cc
- Nimotop tab 4x2
- Sp midazolam 1-3 mg
- Injeksi ondansetron kalau perli
- Terpasang O2 masker 6-8 lpm

Tatalaksana 03 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm drip neurobion
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Drip manitol 6x100cc
- Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perli
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 04 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm drip neurobion
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 05 Agustus 2019

9
- Infus asering 20 tpm drip neurobion
- Aminofluid 500cc
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Injeksi gentamicin 160mg/24 jam
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- PO Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 06 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm drip neurobion
- Aminofluid 500cc
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Injeksi gentamicin 160mg/24 jam
- Injeksi omeprazole 2x1
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- PO Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 07 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm drip neurobion
- Aminofusin 1 kali sehari
- Carbazochrome 3x1
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1

10
- Injeksi gentamicin 160mg/24 jam
- Injeksi omeprazole 2x1
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- PO Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

ICU
Tatalaksana 08 Agustus 2019
- Infus asering 20 tpm
- Tutofusin 20 tpm
- Manitol 4x125cc
- Aminofusin 1 kali sehari
- Carbazochrome 3x1
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi ranitidin 2x1g
- Injeksi phenitoin 3x1
- Injeksi gentamicin 160mg/24 jam
- Injeksi omeprazole sp 3A/24 jam
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- PO Nimotop tab 4x2
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 09 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm
- Tutofusin 20 tpm
- Manitol 4x125cc
- Aminofusin 1 flas/hari
- Levofloxacin 1x750 mg
- Ceftriaxone 1x2g

11
- Carbazochrome 3x1
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi phenitoin 2x100mg
- Injeksi omeprazole sp 3A/24 jam
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

Tatalaksana 10 Agustus 2019

- Infus asering 20 tpm
- Tutofusin 20 tpm
- Manitol 4x125cc
- Levofloxacin 1x750 mg
- Ceftriaxone 1x2g
- Carbazochrome 3x1
- Injeksi citicolin 3x500mg
- Injeksi phenitoin 2x100mg
- Injeksi omeprazole sp 3A/24 jam
- Irbesartan 1x30mg
- Amlodipin 1x5mg
- PO Lasal syrup 3x1
- PO paracetamol tab 3x1
- Injeksi ondansetron kalau perlu
- Terpasang NRM 10 lpm

12