BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. AR

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Soetoyo. S

MRS : 27 Oktober 2020

No. RMK : 1-46-44-62

B. Anamnesis (27 Oktober 2020)

1. Keluhan utama :

BAB cair

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 bulan Sebelum

Masuk Rumah Sakit (SMRS). BAB > 5 kali perhari, kadang berwarna kehijauan,

konsistensi cair berampas disertai dengan lendir. BAB darah (-), muntah (-).

Pasien juga mengaku mengalami badan lemas sejak 1 minggu SMRS, pasien tidak

dapat beraktivitas seperti biasa dan memberat 2 hari SMRS. Pasien mengalami

demam naik turun sejak 1 bulan SMRS, demam kemudian turun bila diberikan

paracetamol. Batuk, pilek, sesak nafas disangkal oleh pasien. BAK nyeri (+),

1
BAK berpasir dan berdarah disangkal pasien. Pasien mengaku berat badan turun

16 kg dalam waktu 2 bulan. Nafsu makan pasien juga menurun.

Pasien merupakan pengguna narkoba jenis sabu (terakhir menggunakan

sabu 1 hari SMRS) riwayat seks bebas (+). Pasien hanya tinggal dengan adik

pasien, istri pasien meninggal karena kecelakaan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat DM (-) HT (-) TB (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang serupa

dengan pasien. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit DM.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang supir truk

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

 Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

 TB : 170 cm

 BB : 68 kg

 IMT : 23,5 (Normal)

2. Tanda Vital

 Tekanan Darah: 80/60 mmHg

 Nadi : 140 x/menit

 Pernapasan : 22 x/menit

 Suhu : 36.4 oC

2
  SpO2 : 99% dengan nasal kanul 2 LPM

3. Kulit :

 I : Hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ikterik (-), rash (-), petekie (-)

 Pa : nodul (-), sclerosis (-), atrofi (-)

4. Kepala dan leher

 Kepala : Normocephali, facies cholerica (+)

 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), mata cekung (+),

pupil DS isokor (3mm/3mm), reflex pupil direk dan indirek (+/+).

 Telinga : Tanda-tanda infeksi pada telinga (-), sekret telinga minimal.

 Hidung: kelainan bentuk hidung (-), sekret hidung (-), epistaksis (-),

pernafasan cuping hidung (-).

 Mulut: mukosa bibir kering (+), leukoplakia (+), typhoid tongue (-)

perbesaran tonsilla palatina (-), peradangan tonsilla palatina (-) vox

cholerica

 Leher: perbesaran nll. cervicalis (-), perbesaran glandula thyroidea (-),

peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-).

5. Thorax

 Dinding Thorax

Inspeksi : bentuk cavitas thoracis normal, retraksi intercostal (-),

pergerakan dinding thorax simetris, tidak terlihat adanya tanda-tanda

fraktur

Palpasi : tidak ada krepitasi pada os costae, sternum, maupun

clavicula.

3
  Paru

a. Depan

- Inspeksi : pergerakan pulmo dextra et sinitra simetris, tidak terdapat

retraksi sela iga.

- Palpasi : fremitus vokal simetris, tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan

rhonki/wheezing

b. Belakang

- Inspeksi : pergerakan pulmo dextra et sinitra simetris.

- Palpasi : fremitus vokal simetris

- Perkusi : perkusi sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada rhonki dan wheezing

 Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra,

thrill tidak teraba.

- Perkusi : batas kanan jantung = ICS III-IV linea parasternalis dextra,

batas kiri jantung = ICS V linea midclavicularis sinistra.

- Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)

6. Abdomen

- Inspeksi : distensi abdomen (-), venektasi (-), jejas (-), kelainan pada

dinding abdomen (-)

4
 - Aukultasi : peningkatan bising usus (+)

- Palpasi : nyeri tekan (-), spasme dinding abdomen (-), hepar dan lien tidak

teraba. Shifting dullness (-), turgor kulit abdomen kembali lambar

- Perkusi : perkusi timpani di 9 regio abdomen.

7. Ekstremitas atas dan bawah

- Ekstremitas Superior :

Look : tidak terdapat atrofi/ edema pada ekstremitas superior dextra et

sinitra, washer woman’s hand (-)

Feel : akral dingin (-), nyeri palpasi (-)

Move : Kesan lateralisasi (-/-)

- Ekstremitas Inferior :

Look : edema (-/-)

Feel : akral dingin (+), nyeri pada palpasi (-)

Move : Kesan lateralisasi (-/-)

Skor Dehidrasi WHO: Berat (defisit 8% dari BB)

Skor Dehidrasi Daldiyono: 4

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

27 Oktober 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,9 14.00 – 18.00 g/Dl
Leukosit 4,4 4.50 – 11.0 ribu/uL
Eritrosit 3,93 4,00 – 5.50 juta/uL
Hematokrit 27,8 40-48 vol%
Trombosit 182 140 – 400 ribu/uL
RDW-CV 14,9 11,5 – 14,5 %

5
 MCV, MCH, MCHC
MCV 70,7 80-97 Fl
MCH 22,6 27,0 – 31,0 Pg
MCHC 32,0 31,8 – 35,4 %
HITUNG JENIS
Neu# 2,50 2,50-7,00 #
Lim# 1,13 1,25-4,00 #
Monosit# 0,68 0.30-1,00 #
KIMIA
Ureum 17 0-50 mg/dL
Kreatinin 0,96 0.72-1.25 mg/dL
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 93 <200 Mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
Anti HIV-Rapid REAKTIF Non Reaktif UI/ml
HATI DAN PANKREAS
SGOT 36 5-34 U/l
SGPT 9 0-55 U/l
ELEKTROLIT
Natrium 134 136-145 Meq/L
Kalium 3,0 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 106 98-107 Meq/L

Imunoserologi Lanjutan (ELISA) 27 Oktober 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNO-SEROLOGI
Anti HIV-Rapid 571,59 (Reaktif) <1,00 S/CO

Pemeriksaan Kimia Darah dan Imunoserologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia
Besi (Iron) 39 55-175 Ul/dl
TIBC 143 134-415 Ul/dl
Saturasi Transferin 27 15-50 %
IMUNO-SEROLOGI
Anti HIV-Rapid 556,63 (Reaktif) <1,00 S/CO
Feritrin 1180,48 21,81-274,66
CD4 8 410-1590

6
Hasil Pemeriksaan Feses Lengkap

Makroskopis
Warna Coklat
Konsistensi Keras
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Benzidin Negatif
Bakteri (Batang Gram +) Negatif
Bakteri (Batang Gram -) Positif
Bakteri (Coccus Gram +) Negatif
Bakteri (Coccus Gram -) Negatif
Mikroskopik
Amilum Negatif
Entamoeba Histolitica Negatif
Entamoeba Coli Negatif
Sisa Pencernaan Negatif
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Telur Cacing Negatif
Reduksi Negatif
pH 6,0 -

7
 2. EKG

Irama sinus takikardi (139 beat/menit)

Axis Jantung: tidak terdapat pergeseran axis

Tidak ada ST elevasi, ST depresi maupun symmetrical T inverted

Tidak ada boundle branch block

Tidak didapatkan adanya left atrial enlargement ataupun ventricle hypertrophy

KESIMPULAN: Sinus takikardi

Hasil Rapid Test COVID-19

Ig G dan IgM SARS-COV 2: Negatif

E. Diagnosis Kerja

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

maka dapat ditegakkan diagnosis penyakit pasien ini adalah Chronic Inflamatory

Diarrhea + HIV stadium IV (wasting syndrome) + anemia hipokromik mikrositik

+ Hipokalemia ec GI loss.

8
Anamnesis Keluhan Utama : BAB cair
 BAB cair sejak 2 bulan SMRS
 Kehijauan, konsistensi cair berampas dengan lendir,
BAB darah (-) muntah (-)
 Demam sejak 1 bulan, hilang timbul dengan
paracetamol
 Nafsu makan menurun
 Berat badan turun 16 kg dalam 2 bulan
 Badan lemas sejak 1 minggu SMRS
 Pengguna narkoba jenis sabu
 Riwayat Seks bebas
Pemeriksaan Tekanan Darah: 80/60 mmHg
Fisik Nadi: 140 x/menit
Pernapasan: 22 x/menit
Suhu: 36.4 oC
Kepala:
- Konjungtiva anemis (+/+), mata cekung, Facies cholerica
(+), mukosa bibir kering, leukoplakia (+)

Abdomen:
- Bising usus meningkat, Turgor kulit menurun
Ekstremitas:
- Akral dingin,
Pemeriksaan - Hematologi:
Penunjang - Hb: 8,9
- MCV/MCH/MCHC: 70,7/22,6/32,0
- Leu: 4,4 Lim#: 1,13
- Natrium: 134 mEq/l Kalium: 3,0 mEq/L
- Imunoserologi: Anti HIV rapid Reaktif, ELISA: 571,59
CD4: 8

9
- Kimia: Iron 39, TIBC 143, ST: 27 Feritrin 1180
- Feses lengkap: Batang gram (-)
- EKG: Sinus takikardi

10
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Data Pendukung
Anamnesis:
● BAB cair 2 bulan, setiap hari >5 kali

● Kehijauan, konsistensi cair berampas dengan

lendir, BAB darah (-) muntah (-)

Chronic Inflamatory Pemeriksaan Fisik:
1
Diarrhea  TD: 80/60 mmHg
 Nadi: 140 kali/menit
 Bising usus meningkat
Pemeriksaan Penunjang:
 Feses lengkap: Bakteri coccus gram (-)
Anamnesis:
● BAB cair 2 bulan

● Demam 1 bulan

● Berat badan turun 16 kg dalam 2 bulan

HIV/AIDS Stadium IV Pemeriksaan Fisik:

2
● Leukoplakia (+)

Pemeriksaan Penunjang:
● Anti-HIV Rapid test: Positif

● HIV Elisa: 556,63

● CD4: 8

3 Syok Hipovolemik due to Anamnesis:

no 1 ● Lemas sejak 1 minggu memberat 2 hari

sehingga tidak bias beraktivitas

● BAB cair 2 bulan, setiap hari >5 kali

Pemeriksaan Fisik:
● TD: 80/60 mmHg

● Nadi: 140 kali/menit

11
 ● Fasies cholerica, mata cekung (+), mukosa

bibir kering (+)

● Skor Dehidrasi WHO: Berat (defisit 8% BB)

● Skor Dehidrasi Daldiyono: 4

Anamnesis:
● Lemas

Pemeriksaan Fisik:
Anemia hipokromik ● Konjungtiva anemis (+/+)
4.
mikrositik
Pemeriksaan Penunjang:
● Hb: 8,9

● MCV/MCH/MCHC: 70,7/22,6/32,0

Pemeriksaan Penunjang:
5. Hipokalemia due to no 1
● Kalium: 3,0 mEq/l

12
 RENCANA AWAL

NO Rencana Rencana
Masalah Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
Feses lengkap - Attalpulgit 2 tab/bab - KU, frekuensi dan -
Chronic Inflamatory cair konsistensi BAB
1 - Inj Metoklopramid
Diarrhea
3x10 k/p
- Po zink 1x20 mg
ELISA - Konsul poli VCT - Gene expert Stop penggunaan
- Po coxtrimoxazole narkoba dan seks
HIV Stadium IV 1x960 mg bebas
2
(Wasting Syndrome) - Po nystatin drop 4x2 Diet tinggi kalori
gtt tinggi protein 1800
- Pemberian ARV kkal/hari
- IVFD NS 1500 cc - Urine output
(2 jam) lanjut 2000 - KU dan TTV
Syok Hipovolemik due to cc/24 jam
3
no 1

- Po KSR 3x600 mg - Serum Diet tinggi Kalium

elektrolit
4 Hipokalemia due to no 1

13
Hasil Konsul poli VCT: + Kotrimoxazol 1x960 mg
+ Skrining TB
+ ARV akan diberikan dalam 14 hari (setelah hasil genexpert, lapor ulang)

14
15