LAPORAN KASUS

Seorang Wanita dengan Sindrom Obstruksi pasca TB dan

Sindroma Cushing

Disusun Oleh :
dr. Sutrisuna

Pembimbing :
dr. Iik Rachmawati

INTERNSIP RSUD BALARAJA

PERIODE FEBRUARI 2018-2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Nomor RM : 00.14.66.96
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 01/07/1986
Usia : 25 tahun
Alamat : Kampung Gandaria
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk RS : 9 Februari 2018 (pkl 16:00 WIB)

II. ANAMNESIS

Data anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (Tn. M, 55 tahun

ayah pasien) pada tanggal 10 Februari 2018 di Ruang Rawat Inap Paru pukul 14.00 WIB.
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan
Pusing, batuk berdahak, wajah bengkak, pegal-pegal seluruh tubuh, mual.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Balaraja dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan
SMRS. Sesak dirasakan semakin berat terutama saat beraktivitas dan dirasakan sepanjang
hari baik siang maupun malam hari. Sesak berkurang apabila posisi pasien terduduk,
terkadang pasien harus tidur dengan posisi setengah duduk untuk mengurangi sesaknya.
Selain sesak, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak jernih, tidak ada bercak darah. Pasien
juga merasakan selama beberapa bulan terakhir, berat badan meningkat dengan bagian wajah
pasien membengkak dan peurt yang membesar, namun tangan dan kaki pasien relatif lebih
kecil. Selain itu, pasien juga mengeluh mual-mual, pegal-pegal dan lemas otot seluruh tubuh.
Akhir-akhir ini, pasien mengeluh nyeri dipunggung, yang menyebabkan pasien sulit tidur.
Menurut ayah pasien, beberapa bulan terakhir ini, pasien menjadi pribadi yang mudah marah
dan tersinggung.
Buang air besar maupun buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat pengobatan TBC lima tahun yang
lalu. Saat itu, pasien berobat jalan selama 6 bulan di klinik dokter umum dan dinyatakan
sembuh. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan
yang serupa dan tidak ada yang sedang dalam pengobatan TBC. Riwayat alergi dalam
keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Selama satu tahun ini, pasien mengaku sering mengalami sesak nafas dan sakit
kepala. Kemudian pasien berobat ke mantri di Jambulang dan diberikan obat. Pasien tidak
tahu jenis obat apa yang diberikan, namun pasien tetap meminum obat tersebut meskipun
keluhan sesak tidak dirasakan.

Riwayat Lingkungan Rumah

Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibunya dirumah kontrakan. Rumah berada di
kawasan yang padat penduduk.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh dengan penghasilan per bulan  Rp 1.000.000,00 /bulan.
Ayah pasien menanggung biaya 1 orang anak.
Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan di bangsal anak RSUD Balaraja pada tanggal 10 Februari
2018 pukul 14.30 WIB.
A. Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang.
B. Tanda Vital
 Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat, isi cukup.
 Laju nafas : 26 x/menit, reguler.
 Suhu : 37,0˚C
 Tekanan darah : 110/70 mmHg

C. Status Generalis
 Kepala : normocephali
 Rambut : rambut warna hitam, tipis, tidak mudah dicabut.
 Wajah : moon face (+)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Mata cekung(-/-),
pupil diameter 3mm/3mm, pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
 Hidung : bentuk simetris, septum deviasi (-), sekret (-/-), nafas cuping
hidung (+),
 Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
 Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), koplik spot (-)
 Tenggorok : faring hiperemis (+), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
 Leher : buffalo hump (+), pembesaran KGB (-)
 Kulit : warna sawo matang, turgor kembali cepat, tampak lesi
multiple hiperpigmentasi pada punggung.
 Thorax :
Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding toraks tertinggal pada hemithorax sinistra,
retraksi(-)
 Palpasi : Fokal fremitus melemah pada hemithorax sinistra.
 Perkusi : Sonor pada hemithorax dextra, redup pada hemithorax sinistra
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki(+/+), wheezing (+/+).
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).
  Abdomen
 Inspeksi : Datar, striae (+)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), shifting dullness (-),
Turgor kulit kembali cepat
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.
 Genitalia : jenis kelamin perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan.
 Anorektal : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
CRT <2” <2”
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Ref. Fisiologis + +
Ref. Patologis - -

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (9 Februari 2018)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 16,3 g/dL 10.4 – 15.6
Hematokrit 54 % 31 – 41
Eritrosit 5,60 10^6 /μL 3.60 – 5.20
Leukosit 16,83 10^3 /μL 6.0 – 18.0
Trombosit 437 10^3 /μL 150 – 450
HitungJenis
Basofil 0 % 0-2
Eosinofil 0 % 1-4
Batang 2 % 0-6
Segmen 83 % 20 - 40
Limfosit 10 % 48 – 78
Monosit 5 % 2 – 11
Rata –Rata Eritroit
MCV 96 fL 76 – 92
MCH 29 pg 23 – 31
MCHC 30 g/dL 32 - 36
Kimia klinik
Ureum 38,68 mg/dL 17 – 43
Kreatinin 0,88 mg/dL Lk 0,90-1,30
Pr0,6-1,1

 Urinalisa (9 Februari 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
BJ 1.005 1.003 – 1.030
pH 7,0 5,40 – 8,00
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein +3 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif 0,1 – 1,0
Bilirubin Negatif Negatif
MIKROSKOPIS
Lekosit 2 -4 / LPB 0 -5
Eritrosit 1–2 / LPB 0 – 12
Bakteri 1+ Negatif
Silinder Negatif Negatif
 Epitel 1+ Negatif
Kristal (Amorf) 2+ Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

 Laboratorium (11 Februari 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
MIKROBIOLOGI
BTA (I) Negatif Negatif
BTA (II) Negatif Negatif
BTA (III) Negatif Negatif

 Laboratorium (12 Februari 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Ureum 13 mg/dL 15 – 44
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,5 – 1,0
Albumin 3,3 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 1,1 g/dL 1,5 – 3,5
Protein total 4,4 g/dL 6,0 – 8,5
SGOT 40 U/L 0 – 45
SGPT 28 U/L 0 – 45
Elektrolit
-Natrium 133 mmol/L 136 – 145
-Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
-Chlorida 95 mmol/L 98 – 107

 Laboratorium (13 februari 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Asam urat 6,2 mg/dL 2,6 – 6,0
Albumin 3,6 g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 1,7 g/dL 1,5 – 3,5
Protein total 5,3 g/dL 6,0 – 8,5
SGOT 53 U/L 0 – 45
SGPT 34 U/L 0 – 45
Cholesterol total 176 g/L < 200
Trigliserida 160 mg/dL < 200
Cholesterol HDL 35 mg/dL >35
Cholesterol LDL 83 mg/dL < 160

 USG Abdomen (14 Februari 2018)

 Rontgen thorax ( 15 Februari 2018)
 Tampak perselubungan semiopaq relative homogen di hampir seluruh lapang pulmo
sinistra
 Tampak fibroinfiltrat di hampir seluruh lapang pulmo dextra
 Tampak diafragma dextra licin, sinistra suram
 Cor, CTR tak valid dinilai
 Sistema tulang yang tervisualisasi intact. Tampak SIC region sinistra relatif
menyempit
Kesan :
 Sugestif proses spesifik
 Suspek ateletaksis di pulmo sinistra, masih mungkin disertai efusi pleura
 Besar cor tak valid dinilai

 Foto lumbosakral ( 15 Februari 2018)

- Tak tampak soft tissue swelling / mass

- Tampak kurvatura lateral melurus
 - Tampak garis maya yang ditarik dari pertengahan VL 3 jatuh didepan promontorium
- Trabekulasi tulang baik
- Corpus dan pedicle intact
- Tak tampak listhesis, lesi litik / lesi sklerotik
- Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervisualisasi
- DIV 1-2, 2-3 tampak menyempit

Kesan :
- Unstable lumbosacral
- Paraspinal musculospasme
- Penyempitan DIV L 1-2, 2-3
- Tak tampak listhesis maupun kompresi corpus vertebra lumbalis

V. FOLLOW UP
Hari Perawatan II III IV V
I
Perawatan (tanggal) (11 Februari (12 (13 Februari
(9 Februari 2018)
Pemeriksaan (10 Februari 2018) Februari
2018)
2018) 2018)
Subyektif
Sesak + + + + Berkurang
Pusing + - - - -

Batuk + + + + +
Nyeri pinggang + + + + +
Makan/Minum +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Wajah bengkak + + + + +
Objekif
Tanda vital
TD (mmHg) 110/70 100/82 101/74 120/78 120/80
HR (x/menit) 84 80 80 87 80

RR (x/menit) 26 26 25 22 20

T (oC) 37,0 36,3 36,1 36,3 36,8

Pemeriksaan Fisik
Kulit
 Kelembapan Cukup Cukup Cukup Cukup
Sianosis - - - -
Kepala
Bentuk normosefali normosefali normosefali normosefali
Wajah Moon face Moon face Moon face
Moon face (+) Moon face (+)
(+) (+) (+)
Mata (kelopak bengkak) - - - - -

Pern.cuping hidung +/+ +/+ +/+ -/- -/-

Mulut
Mukosa bibir basah + + + + +

Thorax
Retraksi - - - - -

Rhonki +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Wheezing +/+ +/+ +/+ +/+ -/-
Cor
Bising - - - - -

Abdomen
H/L/M -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/-

Nyeri Tekan Suprapubik - - - - -

Ekstremitas
Edema - - - -
Parese - - - -
Assesment Susp TB Susp TB Susp TB SOPT,
Susp TB relaps, relaps, relaps, sindroma

relaps, SOPT, CPC SOPT, CPC SOPT, CPC, cushing

SOPT, CPC sindroma

cushing
Planning
RL/8 jam + + + + +

RHZE 600/400/1000/1000 + + + + -

Salbutamol 3x2mg + + + + +
Omeprazol 1x40 mg + + + + +
Ulsafat 3 x 1 tablet + + + + +
Ceftazidim 2x 1gr + + + + +

Teosal 3 x 1 + + + + +

Ambroxol 3 x 30 mg + + + + +

Seretide 2x1 puff + + + +

Metylprednison 2 x 62,5mg + + + + +

Nebulisasi ventolin 1
+ + + +
respule / 8 jam +

Asam folat 1x1 + + + + +

Natrium bicarbonate 3 x 1 + + + + +

Hari Perawatan VII VIII IX X

VI
Perawatan (tanggal) (15 Februari (16 Februari (17 (18 Februari
(14 Februari 2018)
Pemeriksaan 2018) 2018) Februari
2018)
2018)
Subyektif
Sesak Berkurang Berkurang Berkurang - -

Pusing - - - - +

Batuk + + - - -
Nyeri pinggang + + + + +

Makan/Minum +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Wajah bengkak + + + + +
Objekif
Tanda vital
TD (mmHg) 110/70 100/82 101/74 120/78 90/60

HR (x/menit) 84 80 80 87 80

RR (x/menit) 26 26 25 22 20

T (oC) 37,0 36,3 36,1 36,3 36,8

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Kelembapan Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

Sianosis - - - - -

Kepala
 Bentuk normosefali normosefali normosefali normosefali Normosefali
Wajah Moon face Moon face Moon face
Moon face (+) Moon face (+)
(+) (+) (+)
Mata (kelopak bengkak) - - - - -

Pern.cuping hidung -/- -/- -/- -/- -/-

Mulut
Mukosa bibir basah + + + + +

Thorax
Retraksi - - - - -

Rhonki +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Wheezing -/- -/- -/- -/- -/-
Cor
Bising - - - - -

Abdomen
H/L/M -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/-

Nyeri Tekan Suprapubik - - - - -

Ekstremitas
Edema - - - -
Parese - - - -
Assesment SOPT, SOPT, SOPT, SOPT, SOPT,
sindroma sindroma sindroma sindroma sindroma
cushing cushing cushing cushing cushing
Planning
RL/8 jam + + + + /6 jam
RHZE 600/400/1000/1000 stop stop stop stop stop

Salbutamol 3x2mg + + + + +
Omeprazol 1x40 mg + + + + +

Ulsafat 3 x 1 tablet + + + + +

Ceftazidim 2x 1gr + + + + +

Teosal 3 x 1 + + + + +
Ambroxol 3 x 30 mg + + + + +

Seretide 2x1 puff + + + + +

Metylprednison 2 x 62,5mg + + + + +
Nebulisasi ventolin 1
+ + + +
respule / 8 jam +

Asam folat 1x1 + + + + +

Natrium bicarbonate 3 x 1 + + + + +
Lain-lain Boleh pulang Pasien
- jika bisa pulang
lepas O2

I. DIAGNOSIS
1. Diagnosa banding : I. TB relaps
II. SOPT (Sindrom obstruksi pasca TB)
III. Cor Pulmonale
IV. Cushing Sindrome
2. Diagnosa kerja : SOPT, Cushing Sindrome, Cholesistitis

VIII. PENATALAKSANAAN
 RL 20 tpm
 Salbutamol 3x2mg
 Omeprazol 1x40 mg
 Ulsafat 3 x 1 tablet
 Ceftazidim 2x 1gr
 Teosal 3 x 1
 Ambroxol 3 x 30 mg
 Nebulisasi ventolin 1 respule / 8 jam
 Seretide 2x1 puff
 Metylprednison 2 x 62,5mg
 Asam folat 1x1
 Natrium bicarbonate 3 x 1

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam