LAPORAN JAGA

SH DENGAN PENURUNAN KESADARAN

 Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pekerja Serabutan
No CM : C584346
Masuk RS : 03 Mei 2016
 RPS

• Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

• Onset : ± 13 jam SMRS
• Kualitas : Membuka mata dengan
rangsang suara
• Kuantitas : ADL sepenuhnya dibantu
keluarga
 Kronologis
± 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala seperti tertusuk, nyeri
dirasakan mendadak saat pasien sedang bekerja keluhan berkurang
saat istirahat, keluhan mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-
), bicara pelo (-)
± 13 jam pasien mendadak mengeluh lemah anggota kanan dirasakan
saat pasien sedang bekerja dikebun, keluhan disertai mual (+), muntah
(+), nyeri kepala bertambah berat. Pasien masih dapat berkomunikasi
namun bicara pelo, kemudian keluarga membawa pasien ke
Puskesmas. Di Puskesmas pasien muntah 4 kali berwarna kemerahan
pasien cenderung tertidur namun masih dapat dibangunkan dengan
rangsang suara, pasien diberikan infus dan oksigen saat di puskesmas
TD 240/150mmhg karena fasilitas minimal maka pasien di rujuk ke
RSDK saat di IGD TD 198/111mmHg
Pasien datang ke Unit Stroke RSDK tidak sadarkan diri, terpasang NGT
dan DC, nafas spontan SpO2 100%
• Faktor memperberat : (-)

• Faktor memperingan : (-)

• Gejala penyerta : muntah menyembur, sakit

kepala dan kelemahan anggota gerak kanan
• Riwayat penyakit dahulu :
- Hipertensi 1 tahun tidak terkontrol
- DM disangkal
- Riwayat stroke sebelumnya disangkal

• Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

• Riwayat sosial ekonomi :

pasien bekerja sebagai pekerja serabutan, memiliki 1 istri bekerja
sebagai ibu rumah tangga dan memiliki 4 orang anak, 2orang anak
sudah mandiri dan 2 anak masih sekolah, pembiayaan kesehatan di
tanggung BPJS

• Kesan sosial ekonomi : kurang

 Pemeriksaan Fisik

 KU : tampak sakit berat

 Kesadaran : E3M5Vafasia
 Tanda vital : TD 208/122 (142) mmHg
Nadi 123 x/mnt
RR 24 x/menit spontan
SpO2 98%
Suhu 36,6C
 Status Generalis
• Dada :
Jantung : BJ I /II regular , Gallop(-) , mur-
mur (-)
Paru : Suara nafas vesikuler ,
Whezzing -/- , Rh -/-
• Abdomen : Supel , Peristaltik usus (+), NGT
residu kemerahan 100 cc
 Pemeriksaan Fisik Neurologis

• Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3

mm, refleks Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
• Nn. Craniales : Sulit dinilai, kesan paresis NVII
dextra sentral
 PF Neurologis
MOTORIK SUPERIOR INFERIOR
GERAK /+ /+
Kekuatan sdn lateralisasi kanan
TONUS N/N N/N
TROFI E/E E/E
R.FISIOLOGIS +2/+2 +2/+2
R.PATOLOGIS -/- B+/-
KLONUS -/- -/-

Sensibilitas : sulit dinilai

Status Vegetatif : DC (+) initial 300cc kemerahan
NGT (+) residu kehitaman 100cc
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 12,7 12-15
Ht 35,5 % 35-47
Eritrosit 4,57 juta/mmk 4,4-5,9 juta
MCH 30,2 pg 27-32
MCV 90,9 fl 76-96
MCHC 33,2 g/dl 29-36
Leukosit 16,1/mmk 3600-11000
Trombosit 139/mmk 150-400ribu
RDW 15,7 11.6-14.8
MPV 8,68 4-11
Plasma Protrombin (PPT) 10,9 detik 9,4-11,3
Tromboplastin time (PTTK) 30,0 detik 23,4-36,8
APTT Kontrol 34,0 detik
 Pemeriksaan Penunjang
Nilai Nilai normal
Ur 39 mg/dl 15-39

Cr 2,2mg/dl 0,6-1,3

GDS 152 mg/dl 80-160

Natrium 143 mmol/L 135-145

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 102 mmol/L 98-107

Magnesium 0,86 mmol/L 0,74-0,99

Calcium 2,1 mmol/L 2,12-2,52

OSM : 299
FD -
X foto thoraks AP
MSCT Scan Kepala non Kontras 3 mei 2016
EKG

• Left atrial
enlargement
• Normo sinus
 Assessment
I. DK : Penurunan Kesadaran
lateralisasi ke kanan
DT : capsula interna, thalamus kiri, sistem
ventrikel
DE : ICH + IVH (vol 15,66ml)
II. Hipertensi emergency
III. Leukositosis (161)
VI. Obs Hematemesis ec stress ulcer
VII. Hematuria
 Initial Plan

• Px: GD I/GD II, HbA1C, Profil Lipid, Asam

Urat, Urin rutin

• Konsul bedah saraf, Urologi, Gizi,

Rehabilitasi medik
 Terapi
TX:
- O2 3 l/mnt NC
- Head Up 30
- IVFD RL 20 tpm
- Manitol 125ml/6jam
- Ceftriaxon 2 gram/24 jam IV
- Asam tranecsamat 500mg/8jam IV
- Vit K 1 amp/8jam IV
- Sucralfat syr C1/8jam NGT
- Omeprazole 40mg/12 jam IV
- Paracetamol 1gram/8jam IV
- Nicardipin mulai dosis 0,5mcg/kgBB/menit SP
 Monitoring & Edukasi

• Mx : KU, TTV, Kesadaran, defisit neurologis,

balance cairan, tanda-tanda TIK
• Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit, prognosis, dan tata laksananya
Terima kasih