FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT :

Nama : Michael Rameres

NIM

: 112013286

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Shirly

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. M
Tempat / tanggal lahir : 23 november 1979
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Jalan Slipi jaya

Jenis kelamin : pria

Suku bangsa : Jawa
Agama : Buddha
Pendidikan : SLTA

A. ANAMNESIS
DIambil dari : Autoanamnesis kepada pasien, Tanggal : 23 januari april 2014 Jam : 10.30
Keluhan utama : Bapak M datang ke RS dengan keluhan nyeri seperti terbakar di daerah ulu hati 3
jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri memang sering hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu, terutama
muncul jika pasien telat makan. Sebelumnya pasien telah mengkomsumsi obat dari warung (pasien
lupa nama obat nya) dan merasa baikan setelah memakan obat tersebut.
Semakin sering timbul sejak 5 hari yang lalu dan tidak merasa baikan lagi setelah makan obat
warung, nyeri disertai mual muntah. 3 jam SMRS pasien mengeluh nyeri seperti terbakar di bagian
ulu hari.
1

Penyakit Dahulu
(- ) Cacar

(- ) Malaria

(- ) Batu ginjal / saluran kemih

(- ) Cacar air

(- ) Disentri

(- ) Burut (hernia)

(- ) Difteri

(- ) Hepatitis

(- ) Penyakit prostate

(- ) Batuk rejan

(- ) Tifus Abdominalis

(- ) Wasir

(- ) Campak

(- ) Skrofula

(- ) Diabetes

(- ) Influenza

(- ) Sifilis

(- ) Alergi

(- ) Tonsilitis

(- ) Gonore

(- ) Tumor

(- ) Kolera

(- ) Hipertensi

(- ) Penyakit pembuluh

(- ) Demam rematik akut(- ) Ulkus ventrikuli

(- ) Pendarahan otak

(- ) Pneumonia

(- ) Ulkus duodeni

(- ) Psikosis

(- ) Pleuritis

(- ) Gastritis

(- ) Neurosis

(- ) Tuberkulosis

(- ) Batu empedu

Lain-lain:

(- ) operasi
(- ) Kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur
(Tahun)
-

Jenis Kelamin
-

Keadaan
Kesehatan
-

Penyebab
Meninggal
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberculosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
-

Hubungan
2

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(- ) Bisul

(- ) Rambut

(- ) Keringat malam

(- ) Kuku

(- ) Kuning / Ikterus

(- ) Sianosis
(- ) Lain-lain

Kepala
(- ) Trauma

(- ) Sakit kepala

(- ) Sinkop

(- ) Nyeri pada sinus

(- ) Nyeri

(- ) Radang

(- ) Sekret

(- ) Gangguan penglihatan

(- ) Kuning / ikterus

(- ) Ketajaman penglihatan

(- ) Nyeri

(- ) Gangguan penglihatan

(- ) Sekret

(- ) Kehilangan pendengaran

Mata

Telinga

(- ) Tinitus
Hidung
(- ) Trauma

(- ) Gejala penyumbatan

(- ) Nyeri

(- ) Gangguan penciuman

(- ) Sekret

(- ) Pilek

(- ) Epitaksis
Mulut
(- ) Bibir

(- ) Lidah

(- ) Gusi

(- ) Gangguan pengecap

(- ) Selaput

(- ) Stomatitis

Tenggorokan
(- ) Nyeri tenggorokan

(- ) Perubahan suara

Leher
(- ) Benjolan

(- ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru-paru)

(- ) Nyeri dada

(- ) Sesak napas

(- ) Berdebar

(- ) Batuk darah

(- ) Ortopnoe

(- ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(- ) Rasa kembung

(- ) Wasir

(+ ) Mual

(- ) Mencret

(+ ) Muntah

(- ) Tinja darah

(- ) Muntah darah

(- ) Tinja berwarna dempul

(- ) Sukar menelan

(- ) Tinja berwarna ter

(+ ) Nyeri perut, kolik

( ) Benjolan

(- ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(- ) Disuria

(- ) Kencing nanah

(- ) Stranguri

(- ) Kolik

(- ) Polliuria

(- ) Oligouri

(- ) Polakisuria

(- ) Anuria

(- ) Hematuria

(- ) Retensi urin

(- ) Kencing batu

(- ) Kencing menetes

(- ) Ngompol (tidak disadari)

(- ) Penyakit prostat

Katamenia
(- ) Leukore

(- ) Perdarahan

(- ) Lain-lain

Haid
(- ) Haid terakhir

(- ) Jumlah dan lamanya

(- ) Menarche

(- ) Teratur / tidak

(- ) Nyeri

(- ) Gejala klimakterum

(- ) Gangguan haid

(- ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(- ) Anastesi

(- ) Sukar mengingat

(- ) Paraestesi

(- ) Ataksia

(- ) Otot lemah

(- ) Hipo / hiper-esthesi

(- ) Kejang

(- ) Pingsan

(- ) Afasia

(- ) Kedutan (tick)

(- ) Amnesia

(- ) Pusing (vertigo)

(- ) Lain-lain

(- ) Gangguan bicara (disarti)

Ekstremitas
(- ) Bengkak

(- ) Deformitas

(- ) Nyeri

(- ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

:-

Berat tertinggi kapan (Kg)

:-

Berat badan sekarang (Kg)

:-

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap

(- )

Turun

(- )

Naik

(- )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (- ) Di rumah

(- ) Rumah Bersalin

(- ) R. S. Bersalin

Ditolong oleh : (- ) Dokter

(- ) Bidan

(- ) Dukun

(- ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(- ) Hepatitis

(- ) BCG

(- ) Campak

(- ) DPT

(- ) Polio

(- ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: tidak teratur
Jumlah / Hari : tidak teratur
Variasi / Hari

: tidak teratur

Nafsu makan

: normal

Pendidikan
(+ ) SD

(+ ) SLTP

(+ ) SLTA

(- ) Universitas (- ) Kursus

(- ) Sekolah Kejuruan

(- ) Akademi

(- ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 175 cm

Berat badan

: 65 kg

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90x/ menit

Suhu

: 36,50C

Pernapasan

: 20x/menit
6

Keadaan gizi

: Normal

Kesadaran

: Compos mantis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

:-

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: Normal

Umur menurut perkiraan pemeriksa

:-

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

Wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan :

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir

wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna

Effloresensi

Jaringan parut

Pigmentasi

Pertumbuhan rambut

Pembuluh darah

Suhu raba

Lembab / kering

Keringat :

Umum

Turgor

Setempat

Ikterus

Lapisan lemak

Edema

Lain-lain

Kelenjar getah bening

Submandibula

Leher

Supraklavikula

Ketiak

Lipat paha

Kepala
Ekspresi wajah

Simetri muka

Rambut

Pembuluh darah temporal

Exophthalmus

Enopthalmus

Kelopak

Lensa

Konjungtiva

Visus

Sklera

Gerakan bola mata

Lapangan penglihatan

Tekanan bola mata

Deviatio konjugae

Nystagmus

Tuli

Selaput pendengaran

Lubang

Penyumbatan

Serumen

Perdarahan

Mata

Telinga

Cairan

Mulut
Bibir

Tonsil

Langit-langit

Bau pernapasan

Gigi geligi

Trismus

Faring

Selaput lendir

Lidah

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : nyeri (-)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra, diameter 2 cm.
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

:-

Arteri Karotis

:-

Arteri Brakialis

:-

Arteri Radialis

:-

Arteri Femoralis

:-

Arteri Poplitea

:-

Arteri Tibialis Posterior

:-

Arteri Dorsalis Pedis

:-

Perut
Inspeksi
Palpasi

: bentuk normal, tidak ada benjolan.

Dinding perut : nyeri di daerah epigastrium
Hati

: normal

Limpa

: normal

Ginjal

: normal

Lain-lain

:-

Perkusi

: timpani di selutuh bagian perut

Auskultasi

: bising usus normal

Refleks dinding perut

: normal

Alat kelamin (tidak dilakukan karna tidak ada indikasi)

Laki-laki

Wanita

Penis

Genitalia eksterna

Skrotum

Flour albus / darah

Testis

Extremitas (lengan & tungkai):

Lengan
Kanan
Otot
: kuat
Tonus : kuat

Kiri

Massa : normal
Sendi

: normal

Gerakan

: normal

Kekuatan

: normal

Lain-lain

:-

10

Tungkai dan kaki

Luka

:-

Varises

:-

Otot (tonus dan massa) : Sendi

:-

Gerakan

:-

Kekuatan

:-

Edema

:-

Lain-lain

:-

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks tendon

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Bisep

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Trisep

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Patella

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Archiles

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Kremaster

Tidak di lakukan

Tidak di lakukan

Refleks patologis

Tidak diketahui

Tidak diketahui

Colok dubur (tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)

11

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
a. Hb : 10 g/dL
b. Trombosit : 310000 L
c. Leukosit : 9000 L
d. Ht : 40 %
e. LED : 11
f. Hitung jenis :
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 2
Segmen : 80
Limfosit : 13
Monosit : 5
g. Golongan darah : A, +rh
h. Masa pembekuan 11 12
i. Masa perdarahan 2
j. Gula darah : 120
- Endoskopi saluran cerna bagian atas : Lesi pada permukaan dalam lambung.
-

- Uji napas urea : H-pylori (-)

F. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis : Nyeri pada bagian ulu hati 3 jam SMRS di sertai dengan mual dan muntah.
Pemeriksaan fisik : nyeri tekan pada bagian ulu hati.

G. DIAGNOSIS KERJA
Gastritis akut
Dasar diagnosis :
Nyeri seperti terbakar pada bagian ulu hati yang timbul saat pasien terlambat makan. Dan dari
hasil pemeriksaaan penunjang yang telah dilakukan.

H. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Ulkus peptic
2. Ulkus duodenum
3. Gastritis ec OAINS

12

I. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:

Omeprazol 20 mg 1x1

Domperidone 10 mg 3x1 sebelum makan

Non-medikamentosa:

Makan teratur

Jangan terlambat makan

Obat di minum sesuai anjuran dokter

J. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Kontrol 1 minggu selanjutnya dan jika ada keluhan lain setelah memakan obat.

K. PROGNOSIS
-

Vitam

: ad bonam

Fungsionam : ad bonam

Sanationam : ad bonam

FOLLOW UP
Pada tanggal 3 febuari 2014, malam
S : - nyeri sudah hilang, pasien makan selalu tepat waktu
O:-

TTV: TD: 120/ 80 N: 80 S: 36

Keadaan umum : tampak normal

Kesadaran : compos mentis

Diet normal

A : - Gastritis telah terkontrol

P : -Memberi terapi sesuai instruksi dokter

13

14