FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 30 April 2014

RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Family Medical Center
Nama

: Cathelin Stella

NIM

: 10 2010 219

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suryadi Susato Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: An. G. P.
Tempat/tanggal lahir : 7 Maret 2013
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1 tahun 1 bulan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mandala Raya RT 06, RW 06,
Cimandala, Sukaraja

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu Z (Ibu kandung)
14.10 WIB

Tanggal : 23 April 2014

Jam :

Keluhan utama :
Demam tiga hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS ibu OS mengatakan anaknya mengalami demam tinggi. Demam tidak langsung
tinggi tapi naik perlahan-lahan, tidak naik turun dan terjadi sepanjang hari, tidak disertai
menggigil. Tidak disertai mual muntah. Nafsu makan OS jadi menurun saat mulai demam. Ibu
OS juga mengatakan adanya batuk pilek yang mengeluarkan secret jernih. BAB konsistensi cair,
berwarna coklat kekuning-kuningan, tidak ada darah, ataupun lendir, dan berbau normal tidak
berbau amis atau busuk. Frekuensi BAK normal, warna kuning, dan tidak ada darah.
1

Dua hari SMRS ibu OS membawa pasien ke Dokter. Dari Dokter diberi obat penurun panas
(paracetamol) dan obat batuk (bromhexine HCL). Ibu OS mengatakan ada penurunan panas
setelah minum obat. Batuk dan pilek menghilang Demam reda setelah minum obat tapi setelah
beberapa jam demam timbul lagi. Frekuensi BAB berkurang, tidak berlendir dan tidak berdarah.
BAK normal 6x dengan warna kuning jernih, tidak disertai darah.
Satu hari SMRS OS masih demam tinggi. Demam naik turun, demam tidak disertai menggigil,
dan intensitas demam lebih sering pada sore hari. Menurut ibu OS, anaknya terlihat lemas. BAB
dengan frekuensi lebih dari 3x sehari, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau
normal, tidak ada lendir, dan ridak berdarah. Asupan cairan masih baik BAK normal dengan
frekuensi lebih dari 6x sehari, dengan warna kekunig-kuningan, tidak disertai darah. Nafsu
makan menurun. Riwayat Kejang (-), muntah (-), batuk lama (-), alergi obat (-), OS belum
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena sakit berat.
Kondisi kesehatan dan sumber air dirumah OS baik, pergantian udara baik, tidak lembab, banyak
sinar masuk Lingkungan tempat tinggal OS bersih, namun personal hygiene serta keluarga
kurang bersih. Nutrisi sehari hari OS didapat dari asupan makanan yang di berikan oleh ibu
OS. Ibu OS mengatakan bahwa 1 bulan yang lalu ia sakit demam tifoid, namun tidak dirawat di
rumah sakit hanya berobat jalan.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Tempat lahir : (-) Di rumah

(-) Rumah bersalin

(+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter

(-) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: () Normal

(-) SC

Usia Kandungan

: () Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 3 Kg

Panjang Badan Lahir : 49 cm

Komplikasi

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
( + ) BCG, usia 2 bulan
( + ) DPT, 3 kali, usia: 2,4,6bulan
( + ) Polio, 4 kali, usia: 0,2,4,6 bulan
2

( + ) Hep B, 3 kali, usia: 0,1,6 bulan

( + ) Campak, usia 9 bulan
Imunisasi lengkap sampai usia 9 bulan.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History) :

Susu

: ASI 1 hari, setelah itu susu formula, 4 kali/hari

Makanan padat : dimulai pada usia 6 bulan. Dimulai dengan bubur saring dan bubur instant. Usia
12 bulan OS mulai makan nasi tim, namun terkadang OS tidak mau makan nasi
tim, lebih suka bubur saring atau bubur instant.
Makanan sekarang : Nafsu makan menurun
Variasi: bubur bayi instant, pisang, dan air jeruk. Mulai makan nasi tim
usia 1 tahun.
Jumlah: mangkok/piring porsi kecil
Frekuensi : 4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pertumbuhan gigi I: umur 6 bulan (N: 5-9 bln), tengkurap umur 4 bulan (N: 3-4 bln), duduk
umur 6 bulan (N: 6 bln), berdiri 10 bulan (N:9-12 bln),berjalan dengan berpegangan usia 11
bulan. Pada usia 1 tahun OS sudah bisa mengucapkan Baba Mama

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberkolosis

( - ) Pneumonia

( - ) Asma

( - ) Alergic Rhinitis

( - ) Alergi Lainnya

( - ) Diare Akut

( - ) Diare Kronis

( - ) Gastritis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Amoebiasis
3

( - ) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) .

( - ) Cacar air

( - ) campak

( - ) Difteri

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) Polio

( - ) Demam Rematik Akut

Bawaan

( - ) Penyakit Jantung Rematik

( - ) Penyakit Jantung

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) ISK

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Umur

Jenis

(Tahun)
65
64
43
40
-

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
-

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-

Meninggal
-

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
-

Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

Riwayat Sosial Personal ( Socio-personal History )

OS memiliki riwayat sosial personal yang cukup baik dan sesuai dengan tumbuh kembang anak
yang seharusnya. Keadaan rumah OS cukup baik. OS tinggal bersama kedua orang tuanya, ayah
OS sering berlayar 4 bulan sekali pulang. Kondisi kesehatan dan sumber air dirumah os baik,
pergantian udara baik, tidak lembab, banyak sinar masuk Lingkungan tempat tinggal OS bersih,
personal hygiene serta keluarga kurang bersih. Nutrisi sehari hari OS didapat dari asupan
makanan yang di berikan oleh ibu OS (pada os tidak ditanyakan riwayat apakah ibu OS pernah
terkena Tifoid atau tidak, pada kasus ini diharapkan ibu OS mempunyai riwayat terkena demam
tifoid sebelum nya dan cara pemberian makanan kepada OS yang tidak higienis sehingga OS
tertular (fecal oral) sehingga terdapat indikasi untuk melakukan pemeriksaan Immunoserologi
Tubex TF pada OS.

ANAMNESIS SISTEM ( Review of System )

Catatlah keluhan tambahan positif disamping jidul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat Malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - )Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Nyeri Pada Sinus

Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri
5

( - ) Sekret

( - ) Kuning / ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
( + ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( + ) Sekret

( - ) Epitaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda Asing / Foreign Body

Mulut
( - ) Bibir

( + ) Lidah, coated tounge

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokkan
( - ) Nyeri tenggorokkan

( - ) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax ( Jantung & Paru-paru)

( - ) Sesak napas

( - ) Mengi
6

( + ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Mual

( - ) Muntah

( + ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri Epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja Berdarah

( - ) Tinja Berwarna Dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis ( mengompol )

Saraf dan Otot

( - ) Riwyat Trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata :

kg

Berat badan tertinggi :

8,4

kg

Berat badan sekarang : ( - ) tetap

( - ) naik

kg

( + ) turun 0,4 kg
7

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda Vital: T: 37,9oC

RR: 26 kali/menit

HR: 112 kali/menit

BP: -

Anthropometrics: TB: 73cm

BB: 8 kg (Persentile SD 0 SD +1, Normal)
Lingkar Kepala

45cm

Lingkar Lengan

cm

BB/U = Presentile 0 SD sampai -2SD, Normal

BB/TB = Presentile -1SD sampai -2SD, Normal
TB/U = Presentile 0 sampai -2SD , Normal
Kulit

: lembab, turgor baik, kuku bersih

Kepala

: kepala dan rambut bersih

Mata

: sklera ikterik -/-, cekung -/-, air mata +/+, konjungtiva anemis -/-

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (+), Krusta (+)

Mulut

: coated tounge, sumbing ( - )

Tenggorokan : Faring hiperemis, gigi geligi bersih,

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar kaku kuduk (-)

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut kering, caries dentis (-)

Sianosis

: Tidak ditemukan

Edema Umum : Tidak ditemukan

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : tidak ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris, pernapasan
abdominal torakal
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
8

Auskultasi : suara nafas vesikuler di semua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi: tidak tampak iktus kordis
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Palpasi: tidak dilakukan

Abdomen
Inspeksi: benjolan (-), hernia (-),
Auskultasi: bising usus (+), nyeri tekan (-)
Perkusi: tidak dilakukan
Palpasi: turgor kulit baik, tidak ada defense muscular
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria

Penis: normal

Skrotum: normal

Testis: normal

Alat kelamin tampak bersih

Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan

Ekskremitas (lengan & tungkai):

Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tidak ada bengkak, tidak ada nyeri
9

Kekuatan :

Sensori:
+5

+5

+5

+5

Edema :

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis

: tidak di lakukan

Refleks

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 11 Maret 2014
Laboratorium :
Darah
Hemoglobin

: 12,7 g/dL (N)

Hematokrit

: 37,1 % (N)

Leukosit

: 7000/uL (N)

Trombosit

: 289.000/uL (N)

Immunoserologi
Tubex TF

: +4

10

( indikasi penggunaan Tubex TF :

pada anamnesis, didapatkan ibu OS

mempunyai riwayat menderita demam tifoid dan menjadi care giver bagi os, Tubex TF
sangat baik dalam minggu pertama demam)

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Anamnesis :
Anak laki-laki datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Demam tidak
langsung tinggi tapi naik perlahan-lahan, naik turun dan sepanjang hari. Ada juga batuk pilek
dengan secret. Nafsu makan berkurang. Dua hari SMRS OS dibawa ke dokter lalu diberi obat
penurun panas dan obat batuk pilek, panas tidak juga turun walaupun sudah minum obat dari
dokter. Satu hari SMRS OS masih demam tinggi dan naik turun. BAB cair, tidak berlendir, dan
tidak ada darah. Demam 37,9 oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak
sakit ringan, kesadaran compos mentis, suhu: 37 oC, RR: 26 kali/menit, HR: 112kali/menit, BB 8
kg. Pemeriksaan ubun-ubun tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, skelra ikterik -/-, hidung
didapatkan sekret dan rhinnorhea. Lidah terlihat kotor dan ada nyeri tenggorokan. Kulit lembab,
turgor dalam batas normal, pada abdomen bising usus meningkat. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan Hemoglobin:

12,7g/dL, Hematokrit: 32,2 %, Leukosit: 7600/uL (leukositosis),

Trombosit: 289.000/uL (N). Tubex TF +4

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Demam Tifoid
Dasar diagnosis :

Bayi mengalami demam dan diare

Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor (Coated tongue spesifisitas 94%)

Bradikardia relatif (nadi : 112x/menit, Normal pada anak 1 tahun 110-150 dan
setiap kenaikan suhu 10celcius seharus nya diikuti peningkatan nadi 1520x/menit)

11

Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan tubex TF positif 4 (positif kuat/

infeksi aktif dari tifoid)

Faringitis
Dasar diagnosis

Demam (+)

Batuk dan pilek, secret (+)

Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring hiperemis

Diagnosis Banding:
Diare Cair Akut
Dasar diagnosis
Bayi mengalami demam dan diare cair, OS tidak mendapatkan ASI ekslusif
Tersingkir : Hasil pemeriksaan immunoserologi Tubex TF +4, positif untuk demam tifoid
Disentri
Dasar diagnosis
Bayi mengalami demam dan diare cair
Tersingkir : Diare tidak berlendir, tidak berdarah. Tidak ada manifestasi ekstraintestinal
shiga toksin (tanda tanda neurologis, kaku kuduk, kejang kejang). Hasil pemeriksaan
immunoserologi Tubex TF +4, positif untuk demam tifoid
Perlu dipikirkan pemeriksaan pulasan tinja (ditemukan adanya leukosit tinja), darah
lengkap terjadi leukositosis dengan pergeseran ke kiri, biakan tinja
Demam berdarah dengue
Dasar diagnosis
Bayi mengalami demam yang continue
Tersingkir : tidak ada manifestasi perdarahan pada bayi seperti ptechie,melena (-), pada
pemeriksaan lab darah tidak terdapat ada nya peningkatan hematokrit dan
trombositopenia, hasi tubex TF positif kuat/ infeksi aktif dari tifoid
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Kultur gaal

12

RENCANA PENGELOLAAN PASIEN

1. Non medikamentosa
a. Diet bubur
b. Kompres hangat
2. Medikamentosa
a.
b.
c.
d.

Injeksi cefobactam 2x 300 mg

Parasetamol drop 3 x 0,8 cc
Ambroxol HCL drop 3 x 0,5 cc
Elchana Cl 2 x 0,5 cth ( Na 130meq, K4 meq, Cl 109 meq, Ca 3 meq, acetate
28meq, anhydrous dextrose 50 gram)
e. IVFD RL makro 12 tpm

PENCEGAHAN
1. Pencegahan Primer

Cara hidup yang sehat, menjaga kebersihan khusus nya makanan

Perbaikan asupan gizi

2. Pencegahan Sekunder

Pemberian Parasetamol untuk menurunkan panas

Pemberian antibiotic untuk menghilangkan penyebab bakteri

Awasi tanda-tanda vital untuk mengatasi adanya komplikasi

3. Pencegahan Tersier

Awasi tanda-tanda vital tiap setengah jam bila terjadi perburukan

PROGNOSIS
Prognosis vitam

: bonam

Prognosis fungsionam: bonam

Prognosis sanasionam : bonam

13

Follow Up
Tanggal 23 April 2014
S

: Ibu OS mengatakan OS demam, batuk dan pilek.

: BB 8kg, suhu 37,8o C, Hemoglobin 12,7 g/dL, Hematokrit 37,1% , leukosit 7000 l,
trombosit 289.000 l, Tubex TF +4.

: Febris Tifoid, Faringitis

: Asering 10 tpm, terapi dilanjutkan, monitoring Hb, Ht, Leukosit, dan Trombosit setiap
24 jam.

Tanggal 24 April 2014

S

: Demam (+), mual, batuk, dan pilek

: Kesadaran Compos Mentis, Faring hiperemis, C/p dbn

Hasil pemeriksaan lab Hb 11,3 , Leukosit 7.600, Trombosit 211.000, Ht 32,2%.

: Febris tifoid, faringitis

: Asering 10 tpm, terapi dilanjutkan, monitoring Hb, Ht, Leukosit, dan Trombosit setiap
24 jam.

14