kasus kecil

VSD + bacterial infection

Richesio Sapata Tomokumoro
112014003
Nama pembimbing: dr. Mamun, SpA

Identitas pasien
Nama : An.MA

Hubungan dengan Orangtua : anak

kandung

Umur : 24 Oktober 2009 (5 tahun)

Tanggal Masuk RS : 25 maret2015,

Pkl 12.30

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kudus

Identitas orang tua

Nama : Tn. BC
Umur : 23 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ayah kandung

Nama : Ny. SD
Umur : 26 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ibu

kandung

Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien)

Tanggal :25 maret 2015

WIB

Jam: 13.00

Keluhan Utama: Demam sejak 7 hari

SMRS
Keluhan Tambahan: Batuk pilek, mencret

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam

sejak 7 hari yang lalu. Dengan panas

yang naik turun, namun 3 hari ini
panas terus tinggi. Sebelumnya pasien
sudah memberikan obat penurun
panas, namun hanya membaik
sementara, kemudian panas kembali.

Selain itu pasien juga batuk pilek

dan ketika batuk terkadang pasien

muntah. Pasien mudah lelah
ketika beraktifitasNafsu makan
menurun. BAB normal, Riwayat
kejang (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki penyakit

jantung bawaan yang baru

diketahui saat umur 1 tahun,
pasien sering batuk dan pilek

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada di keluarga yang

juga demam, di keluarga juga

tidak ada yang memiliki
penyakit jantung bawaan.

Family tree
Ayah
OS

Ibu
OS

OS

Riwayat sosial
Keadaan ekonomi pasien

berkecukupan. Ayah pasien

seorang pekerja swasta dan ibu
pasien seorang ibu rumah
tangga. Hubungan orang tua
dengan anak sangat dekat.

Riwayat kehamilan
Perawatan antenatal: Di bidan
Penyakit kehamilan

ada

: Tidak

Riwayat kelahiran
Tempat lahir
Ditolong oleh

: RS Bersalin
: bidan

Persalinan
: normal
Usia Kandungan: Cukup bulan
BB Lahir
: 2,9 Kg
Panjang Badan Lahir : 48 cm
Komplikasi : -

Keadaan bayi:
Berat badan lahir: 2900 gram
Panjang badan lahir: 49 cm
Lingkar kepala: Tidak diketahui
Langsung menangis
Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak

kejang
Kelainan bawaan: Tidak ada

Riwayat imunisasi
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

BCG

DPT

Polio

Campak -

Hepatitis +

B
Kesan: imunisasi dasar lengkap dilakukan oleh dokter anak di rumah sakit

Riwayat nutrisi
Susu

: ASI + Susu formula sejak umur

2 bulan.
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang :
Nafsu makan baik

Bervariasi.
Jumlah yang mampu dimakan cukup,

sebanyak setengah piring.

Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari

Riwayat tumbuh kembang

2 bulan : os bisa mengangkat kepala
5 bulan : os mulai bisa tengkurap
6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa
8 bulan : os sudah mulai belajar duduk,

namun belum bisa duduk dengan kekuatan

sendiri
12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri

15 bulan : os sudah dapat berdiri tanpa

berpegangan
2 tahun : os sudah dapat berjalan dengan

stabil
3 tahun

: os sudah dapat berdiri

dengan satu kaki

4 tahun : menyebutkan beberapa warna
Kesan : tidak ada keterlambatan

perkembangan

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : os lemas dan

menangis kuat
Keasadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Denyut nadi
: 167 x/ menit
Suhu (axilla)
: 41,2C
Laju nafas
: 54 x/menit
SaO2
: 99%

Pemeriksaan fisik
Antropometri
Tinggi badan: 105 cm
Berat badan: 14 kg
Perhitungan z-score menurut -1SD
WAZ : -2,04 SD gizi kurang
HAZ : -1,44 SD gizi cukup
BMIAZ : -1,92 SD gizi cukup
Kesan : status gizi cukup

Pemeriksaan sistematis
Kepala : DBN
Mata

: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks

cahaya langsung/tidak langsung +/+, mata
cekung -/-,
konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik
-/Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : Normosepta, septum deviasi (-), sekret
(+)
Mulut
: bibir sianotik (-),T1-T1 tenang, lidah kotor
(-), tremor (-)
Faring : hiperemis
Leher
: KGB dan tiroid tidak membesar

Pemeriksaan sistematis
Thorax : pergerakan dada saat statis dan

dinamis simetris
Paru-paru

:sonor, suara nafas vesikuler,

wheezing (-/-),
Jantung

(+/+)

rhonki (-/-)

:iktus cor telihat kuat angkat di

sela iga IV midclav kiri,

BJ I-II reg, Gallop

(-), bising pansistolik murmur

Pemeriksaan sistematis
Abdomen: timpani, BU (+), lien tidak

teraba, nyeri

tekan epigastrium

(+), hepatomegali (-).

Alat kelamin : tidak ada keluhan
Anus

: perianal rash (-)

Pemeriksaan sistematis
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: Normotonus
Akral dingin : pada ke 2 ekstremitas inferior
Sendi: Bergerak aktif
Motorik: +5
Sensorik: +
Edema (-), sianosis (-), ptekie (-)

Pemeriksaan neurologis
Refleks Fisiologis: (+2)
Rangsang Meningeal: Kaku kuduk

(-), Kernig (-) Brudzinsky (-) ,

Laseque (-)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksa

Hasil

Satuan

Nilai

an
Hemoglob

10,4

g/dl

Normal
10,8-12,8

in
Leukosit
Hematokri

16,66
30,60

ribu/ul
%

5,5-15,5
35-47

t
Trombosit

338

ribu/ul

229-553

Resume
Pasien datang dengan keluhan demam 7

hari, panas naik turun tidak ada perbaikan

dengan obat penurun panas
Batuk pilek (+) dengan secret kuning,
terkadang muntah saat batuk.
Pasien mudah lelahketika beraktifitas.
Pasien memiliki riwayat kelainan jantung
bawaan.
Pasien juga sering terkena penyakit ISPA.

Resume
Keadaan umum :os gerak aktif, rewel,

menangis kuat.
Suhu badan : 41,20C HR : 167x/menit, RR:

54x/menit, SaO2 : 99%.

BB : 14 kg TB: 105 cm.
Rhinorea (+) secret kuning, Faring hiperemis,
paru dalam batas normal.

Resume
pada pemeriksaan jantung bj I/II

regular didapatkan suara bising

pansistolik, iktus cordis kuat angkat.
pada abdomen didapat, timpani, BU
(+), hepar-lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+).
Pada pemeriksaan darah rutin
didapatkan leukositosis (Hb: 10,4 Ht:
30,6 Trombo: 358000, leuko: 16.660).

Diagnosis deferensial
VSD + bacterial infection
AVSD + bacterial infection
ASD + bacterial infection

Diagnosis kerja

VSD + bacterial
infection

Pemeriksaan anjuran
Kultur sputum
Pemeriksaan darah rutin
Foto polos thorax
EKG

Penatalaksanaan
Non-Medika mentosa:
Tirah baring
Terapi rehidrasi dengan ringer laktat

Hitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 18 kg)

10 kg x 100 cc = 1000 cc
4 kg x 50 cc = 200 cc
Dehidrasi ringan : 1200 cc + (1200 x 5%) = 1260 cc
Dengan hipertermi kenaikan 40C (+ 50%) = 1260 cc +

(1400 x 50%) = 1960 ~ 2000 cc

Kebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30

tetes per menit

Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam

Monitor tanda klinis setiap hari:

tanda syok, palpasi hati, tanda

perdarahan
Minum cairan berupa teh manis, air

putih, atau cairan elektrolit

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Paracetamol injeksi 10-15

mg/kgBB/kali 4 x 150 mg per hari

per oral (sirup atau puyer)
Dexamethasone injeksi 0,08-0,3
mg/kgBB/hari 3 x 0,5 mg per hari
cefrtiaxon injeksi 20-80 mg/kgBB/hari
3 x 300 mg per hari

Edukasi
Pasien disarankan agar tidak terlalu lelah
Memperhatikan pola makan
Melaporkan jika ada tanda-tanda shock

(akral dingin,pernafasan cepat, pucat

anak menjadi lemas.
Disarankan untuk mendapatkan vaksin

influensa

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad

malam
Ad sanationam: dubia ad
malam

Terima kasih