FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Nama Mahasiswa

: Firdaus Luke Nugraha

Tanda Tangan

NIM

: 11-2013-062

Dr. Pembimbing

: dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ASC
Tempat / tanggal lahir : 10 Maret 1981
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh pabrik rokok
Alamat : Karangbener

Jenis Kelamin : laki laki

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Masuk rumah sakit: 26 Oktober 2014,
pukul 14.25

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 30 Oktober 2014, Jam : 12.15 WIB
Keluhan utama : nyeri pinggang .
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS. Sebelumnya OS
mengeluh nyeri perut yang menjalar hingga pinggang. Nyeri pinggang disertai dengan
demam yang hilang timbul, menggigil, mual, dan muntah lebih dari 10 kali. Demam
dirasakan hilang timbul sepanjang hari. OS mengatakan demam disertai dengan menggigil,
dan keluar keringat dingin. OS juga mengeluh seluruh tulang tulang badan nya sakit semua.
1

OS sudah memakan obat penurun demam dan dirasakan demam berkurang, namun hanya
untuk beberapa jam saja dan OS kembali merasa demam dan semakin menggigil.
Saat ini demam sudah dirasakan berkurang oleh pasien. OS mengeluh pusing yang
sangat pada kepalanya yang hilang timbul, kemudian mual mual tetapi tidak muntah. OS
juga mengeluh masih nyeri perut tetapi sudah berkurang.
OS mengaku tidak ada riwayat gusi berdarah, mimisan. OS mengaku tidak merasakan
nyeri pada saat menelan dan jantung terasa berdebar-debar. OS mengaku BAB dalam batas
normal, 1x sehari, tidak mencret tidak berwarna hitam, dan tidak ada darah. BAK dalam batas
normal, 4-6x sehari, tidak nyeri tetapi berwarnah kemerahan.. OS juga tidak mempunyai
riwayat bepergian ke luar pulau Jawa. OS juga tidak memiliki riwayat makan makanan
warung atau pinggiran jalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat maag, penyakit jantung, penyakit ginjal, hipertensi, kencing manis, TB, asma, alergi
disangkal oleh pasien. OS mengatakan sebelumnya tidak pernah terserang demam berdarah
dengue, demam tifoid, maupun malaria.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sedang terserang demam berdarah
dengue, demam tifoid, maupun malaria.
Riwayat penyakit kencing manis, alergi, asma, hipertensi, sakit kuning, sakit jantung dan
ginjal dalam keluarga disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak lemas

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/ menit, regular, teraba kuat

Suhu

: 37,5 0C suhu aksila

Pernapasan

: 22 kali/menit,
2

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 60 kg

Kulit
Warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi, sianosis (-), pucat (-),
ptechie(-).
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam,
rambut tidak mudah dicabut.
Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan
paranasal (-).
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), atrof
ipapil lidah (-), perdarahan gusi (-), coated tongue (-)
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea,
retraksi suprasternal (-), JVP 5-2cm H20.

Thorax
3

Inspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, Tipe pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga(-),spider naevi (-),
vena kolateral (-), tidak ada benjolan.
Palpasi: nyeri tekan pada thoraks (-),sela iga tidak melebar.
Pulmo
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Anterior
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan

Posterior
Pergerakan dinding dada

dinamis, jejas trauma (-).

simetris saat statis dan

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris,

dinamis.
Sela iga tidak melebar,

nyeri tekan (-).

fremitus taktil simetris, nyeri

Sonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru

tekan (-).
Sonor di lapang paru kanan

hati: ICS V, batas peranjakan hati: 2 cm ke

dan kiri.

distal dari batas paru hati.

Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas

Suara nafas dasar vesikuler,

tambahan: rhonki (-/-), wheezing (-/-) di

suara nafas tambahan: rhonki

seluruh lapang paru kanan dan kiri.

basah (-/-), wheezing (-/-) di

seluruh lapang paru kanan
dan kiri.

Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial dari linea midclavicula sinistra ICS IV
Perkusi:
Batas kanan

: ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas

: ICS II linea sternalis sinistra

Batas kiri

: ICS IV 1 jari medial linea midclavicula sinistra

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi: BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
4

Inspeksi

: Tampak mendatar, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak bekas

operasi, striae (-), caput medusa (-), tidak ada benjolan atau massa.

Auskultasi : Bising usus (+), normal.

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-).

Palpasi

: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan abdomen (+)

Hati : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ginjal

: nyeri ketok CVA (+/-), ballotemen (-)

Ekstremitas
Superior
-/-/+/+
-/-/-

Sianosis
Edema
Akral hangat
Clubbing finger
Palmar eritem

Inferior
-/-/+/+
-/-/-

Ekstermitas superior
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema

Dextra
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
-

Sinistra
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
-

Ekstermitas inferior
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema

Dextra
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
-

Sinistra
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
+5
-

Colok Dubur
Tidak dilakukan
Genitalia
Tidak dilakukan
Hasil Laboratorium tanggal 26 Oktober 2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Satuan
5

Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

13.10
5.53
40.30
163

13.2 17,3
3,8-10.6
40-52
150 440

g/dl
ribu/l
%
ribu

Hasil USG Abdomen, 27 Oktober 2014

Kesan :

MILD HEPATOSPLENOMEGALY

TAK TAMPAK KELAINAN PARENKIM / BENDUNGAN DI KE 2 GINJAL

TAK TAMPAK KELAINAN LAINNYA SECARA SONO ABDOMEN

Hasil Laboratorium tanggal 28 Oktober 2014

Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Urine Lengkap
Albumin

Hasil

Nilai normal

Satuan

14.7
2.02
42.6
88

13.2 17,3
3,8-10.6
40-52
150 440

g/dl
ribu/l
%
ribu

Positif 1

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Reaksi / pH

6,5

4,8-7,4

Urobilinogen

Normal

Normal

Benda keton

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Darah samar

Negatif

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

Epitel ren

Epitel sel

1-3

5-15

Eritrosit

1-2

0-1

Leukosit

3-5

3-5

Silinder

0-1

Imunoserologi
Widal
Salmonella typhi O

POSITIF 1/160
6

Salmonella typhi H
Salmonella paratyphi A O

POSITIF 1/160
NEGATIF

Salmonella paratyphi BO

POSITIF 1/160

Salmonella paratyphi CO
POSITIF 1/160
Salmonella paratyphi AH
NEGATIF
Salmonella paratyphi BH
POSITIF 1/160
Salmonella paratyphi CH
NEGATIF
Hasil Laboratorium tanggal 29 Oktober 2014
Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Nilai normal

Satuan

13.00
5.40
39.10
74

13.2 17,3
3,8-10.6
40-52
150 440

g/dl
ribu/l
%
ribu

Hasil Laboratorium tanggal 30 Oktober 2014

Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MALARIA
HbsAG
Dengue

Hasil

Nilai normal

Satuan

12.10
6.81
36.10
86
NEGATIF
NEGATIF

13.2 17,3
3,8-10.6
40-52
150 440

g/dl
ribu/l
%
ribu

IgG

POSITIF

IgM

NEGATIF

DAFTAR ABNORMALITAS DAN MASALAH

Daftar Abnormalitas
1. Nyeri seluruh kepala
2. Demam selama 5 hari hilang timbul
3. Nyeri perut menjalar hingga pinggang CVA + dextra
4. Tulang tulang terasa sakit seluruh badan
5. Mual, muntah lebih dari 10 kali
6. BAK agak kemerahan
7. USG Abdomen : MILD HEPATOSPLENOMEGALY
8. Trombositopenia
9. Widal : Salmonella Typhii O & H : 1/160 POSITIF
10. Penurunan Hematokrit
7

MASALAH
1. Assesment : mencari etiologi dari problem di atas :

DHF grade I

Demam Tifoid

ASSESMENT 1 : DHF Grade I

Initial Plan Diagnosis

o Darah rutin
o Foto thoraks
o EKG

Initial Plan Therapy

o Infus RL 30 tpm
o Paracetamol 3 x 500 mg
o Omeprazole 2x 1 gr

Initital Plan Monitoring :

o Monitor TTV
o Monitor Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
o Monitor balance cairan

Initial Plan Education :

o Bedrest total

2. Demam Tifoid

Initial Plan Diagnostic

o IgM & IgG Salmonella
o Widal

Initial Plan Therapy

o Infus RL 30 tpm
o Paracetamol 3 x 500 mg

o Cefoperazone 2 x 1gr

Initial Plan Monitoring

o Monitor TTV
o Monitor Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
o Monitor Balance cairan

Initial Plan Education

o Bed rest total

Prognosis

Ad Vitam

: bonam

Ad Functionam

: bonam

Ad Sanationam

: bonam