CASE KECIL

VSD +bacterial infection

Oleh : Richesio Sapata Tomokumoro

NIM : 11 2014 003
Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
KEPANITERAAN KLINIK
SMF ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Richesio Sapata T

NIM

: 11.2014.003

Dr. Pembimbing

:dr. Susilorini, Sp.A

Tanda Tangan:

Tanda Tangan Dokter :

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.MA
Umur : 24 Oktober 2009 (5 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Orangtua : anak kandung
Tanggal Masuk RS : 25 maret2015, Pkl 12.30

Identitas Ayah
Nama : Tn. BC

Identitas Ibu
Nama : Ny. WW

Umur : 23 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ayah kandung

Umur : 21 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis yaitu dari Orangtua pasien . Tanggal 25 maret 2015 Jam 10.00
Masuk RS pada tanggal 25 maret 2015 Jam 12.30
Keluhan utama :
Demam sejak 7 hari SMRS.
Keluhan tambahan :
Batuk pilek, mencret
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Dengan panas yang naik turun,
namun 3 hari ini panas terus tinggi. Sebelumnya pasien sudah memberikan obat penurun panas,
namun hanya membaik sementara, kemudian panas kembali. Selain itu pasien juga batuk pilek dan
ketika batuk terkadang pasien muntah. Pasien mudah lelah ketika beraktifitasNafsu makan
menurun. BAB normal, Riwayat kejang (-), asma (-), alergi (-)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki penyakit jantung bawaan yang baru diketahui saat umur 1 tahun, pasien sering
batuk dan pilek

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada di keluarga yang juga demam, di keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit jantung
bawaan.

: pria

: anak sakit

: wanita
Riwayat sosial
Keadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien
seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.
Riwayat Kehamilan
ANC dilakukan di rumah sakit, secara teratur. Tidak ada penyulit.
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: (+) Normal

(-) SC

Usia Kandungan

: (+) Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 2,9 Kg

Panjang Badan Lahir : 48 cm

Komplikasi

:-

Riwayat Imunisasi :
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
-

Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :
Susu

: ASI + Susu formula sejak umur 2 bulan.

Makanan padat

: Dimulai umur 6 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan baik

Bervariasi.
Jumlah yang mampu dimakan cukup, sebanyak setengah piring.
Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari

Kesan : kualitas kurang, kuantitas baik

Riwayat Tumbuh Kembang :

2 bulan : os bisa mengangkat kepala
5 bulan : os mulai bisa tengkurap
6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa
8 bulan : os sudah mulai belajar duduk, namun belum bisa duduk dengan kekuatan sendiri
12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri
15 bulan : os sudah dapat berdiri tanpa berpegangan
2 tahun : os sudah dapat berjalan dengan stabil
3 tahun : os sudah dapat berdiri dengan satu kaki

4 tahun : menyebutkan beberapa warna

Kesan : tidak ada keterlambatan perkembangan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : os lemas dan menangis kuat.
Tanda-tanda vital :

Antropometri:

T: 41,20 C

RR : 54x/menit

HR: 167x/menit

SaO2 : 99%

BB : 14 kg

TB : 105 cm

WAZ : -2,04 SD gizi kurang

HAZ : -1,44 SD gizi cukup
BMIAZ : -1,92 SD gizi cukup
Kesan : status gizi cukup
Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: DBN

Mata

: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+,

mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia, sekret (-)

Hidung

: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (+)

Mulut

: bibir sianotik (-),T1-T1 tenang, lidah kotor (-), tremor (-)

Faring

: hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Thorax

: pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)

Paru-paru

:sonor, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

:iktus cor telihat kuat angkat di sela iga IV midclav kiri, BJ I-II reg, Gallop
(-), bising pansistolik murmur

Abdomen

: timpani, BU (+), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-).

Alat kelamin : tidak ada keluhan

Anus

: perianal rash (-)

Ekstremitas :
Tonus: Normotonus
Massa: Normal
Sendi: Bergerak aktif
Edema (-), sianosis (-), ptekie (-)

Akral dingin:

Kekuatan :

+5

+5

+5

+5

Refleks fisiologis :
+2

+2

+2

+2

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-) Babinski (-) Kernig (-) Brudzinsky (-) , Laseque (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin :
Pemeriksaan Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin 10,4

g/dl

10,8-12,8

Leukosit

16,66

ribu/ul

5,5-15,5

Hematokrit

30,60

35-47

Trombosit

338

ribu/ul

229-553

RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang dengan keluhan demam 7 hari, panas naik turun tidak ada perbaikan dengan obat
penurun panas, batuk pilek (+) dengan secret kuning, terkadang muntah saat batuk. Pasien mudah
lelahketika beraktifitas. Pasien memiliki riwayat kelainan jantung bawaan. Pasien juga sering
terkena penyakit ISPA.
Keadaan umum :os gerak aktif, rewel, menangis kuat.Suhu badan : 41,20C HR : 167x/menit, RR:
54x/menit, SaO2 : 99%. BB : 14 kg TB: 105 cm. Rhinorea (+) secret kuning, Faring hiperemis,
paru dalam batas normal, pada pemeriksaan jantung bj I/II regular didapatkan suara bising
pansistolik, iktus cordis kuat angkat. pada abdomen didapat, timpani, BU (+), hepar-lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis (Hb:
10,4 Ht: 30,6 Trombo: 358000, leuko: 16.660).

DIAGNOSIS KERJA
VSD + bacterial infection

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. VSD + bacterial infection
2. AVSD + bacterial infection
3. ASD + bacterial infection

PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
1. Terapi rehidrasi dengan ringer laktat
Hitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 14 kg)
-10 kg x 100 cc = 1000 cc
-4 kg x 50 cc = 200 cc
-Dehidrasi ringan : 1200 cc + (1200 x 5%) = 1260 cc
-Dengan hipertermi kenaikan 40C (+ 50%) = 1260 cc + (1400 x 50%) = 1960 ~ 2000 cc
Kebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30 tetes per menit
2. Tirah baring
3. Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
4. Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan
5. Minum cairan berupa teh manis, air putih, atau cairan elektrolit

Medikamentosa
Paracetamol IV 10-15 mg/kgBB/kali 4 x 150 mg per hari
Dexamethasone IV 0,08-0,3 mg/kgBB/hari 3 x 0,5 mg per hari
cefrtiaxon IV 20-80 mg/kgBB/hari 3 x 300 mg per hari
Edukasi
o Pasien disarankan agar tidak terlalu lelah
o Memperhatikan pola makan
o Melaporkan jika ada tanda-tanda shock (akral dingin,pernafasan cepat, pucat anak
menjadi lemas.
o Disarankan untuk mendapatkan vaksin influensa
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
-

Kultur sputum
Pemeriksaan darah rutin

Foto polos thorax

EKG

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad malam
ad functionam : dubia ad malam
ad sanationam : dubia ad malam