ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIS

BAB I

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di
dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait
langsung dengan, mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang
secara terus menerus harus ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan
kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan
kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib
mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat
pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam
UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada
Pasal 46 dan Pasal 47. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis
adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam
medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya
rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada
pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman
tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit.
Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang
berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus,
puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang
sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
1

Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medis ialah untuk

mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta
menyediakann media komunikasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan
penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang.
Memang dalam kenyataannya, seorang dokter dapat saja salah atau khilaf atau lalai
dalam menjalankan tugasnya. Akan tetapi karena profesi dokter merupakan jabatan
khusus maka terdapat pula persyaratan yang khusus untuk mempermasalahkan
tindakan dokter tersebut. Persyaratan tersebut dapat ditinjau dari segi ilmu kesehatan atau
dari segi hukum dimana dari segi kesehatan diatur dengan MKDKI (Majelis kehormatan
Disiplin

Kedokteran

Indonesia)

dan

segi

hukum

diatur

melalui

Hukum

Kesehatan/Kedokteran.

B. Rumusan masalah
Adapun rumusan masalah pada makalah ini;
a. Apa defenisi rekam medis dan SIK, serta perbedaan dari rekam medic dan SIK?
b. Dasar hukum rekam medic dan SIK?
c. Macam-macam rekam medik ?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum:
Mengetahui aspek hukum dari rekam medis
2. Tujuan khusus:
Mengetahui defenisi rekam medis
Mengetahui jenis-jenis rekam medis
Membedakan rekam medis dengan system informasi kesehatan
Mengetahui tata cara penyelenggaraan rekam medis
Mengetahui dasar hukum dalam penyelenggaraan rekam medis
Mengetahui sanksi hokum terhadap pelanggaran kerahasiaan rekam medik

D. Manfaat penulisan
1. Bagi mahasiswa
a. Melatih kemampuan mahasiswa dalam penyusunan refrat
b. Menembah pengetahuan mengenai aspek hukum dalam penyelenggaran rekam medis
2

2. Bagi instalasi terkait

Menambah bahan referensi bagi dokter dan calon dokter dalam memahami aspek hukum
dalam penyelenggaran rekam medis
3. Bagi Masyarakat
Memberikan informasi dan pengetahuan terhadap masyarakat dalam memahami aspek
hukum dalam penyerenggaran rekam medis

E. Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penulisan ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada
berbagai literature.

BAB II

A. Rekam Medik
1. Pengertian Rekam Medik
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan tersebut dikeluarkan untuk menunjang dalam
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang mengatur mengenai rekam medis sehingga
dapat terwujud keseragaman dalam pelaksaanaan rekam medis di Indonesia.
Sedangkan menurut pelopor rekam medis di Indonesia yaitu Ibu Gemala Hatta
memberikan pengertian secara harfiah dari kata 'rekam medis' adalah sarana (misalnya
catatan pada kertas, berkas, dan wadah lainnya) atau media (elektronik) yang digunakan
oleh tenaga kesehatan dan penunjang dalam meriwayatkan semua data/informasi tentang
kegiatan pelayanan kesehatan yang diterima pasien mulai dari datang hingga keluar instansi
pelayanan kesehatan. Artinya, segala pengobatan/tindakan/perawatan yang diterimanya
tidak boleh luput dari rekaman. Dengan disesuaikan dengan jenis rekaman yang digunakan
instansi kesehatan setempat, rekaman dapat berbentuk manual, yaitu dengan tulisan tangan
pada kertas (paper-based) ataupun melalui media elektronis (e-health,) yaitu
menggunakan rekam kesehatan elektronik (RKE) bahkan terhubung dengan sistem
jaringan (web) kedokteran jarak jauh (telemedicine). Dengan RKE dan perluasan
teknologinya, semua hasil pemeriksaan dan analisis yang menggunakan alat kedokteran
elektronik seperti USG, EKG, EMG, MRI, radiologi, foto rntgen serta laboratorium
dapat dibaca melalui monitor komputer dan diperbincangkan dengan kolega

yang

berwewenang (telemedicine). Bahkan, dalam arti luas temuan benda asing (peluru, gundu,
gunting, benang jahit operasi,dll) yang tertinggal di dalam badan pasien ataupun serpihan
tubuh/fosil (tulang, gigi, kuku, rambut, kulit) juga merupakan bagian dari rekam medis.
4

Menurut Edna K.Huffman : Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Rekam Medis oleh Waters dan Murphy didefinisikan sebagai Kompendium (ikhtisar)
yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan
kesehatannya.Ikhtisar tersebut berupa informasi yang disusun dalam bentuk rangkaian yang
runtun secara logis (logical sequence), meliputi :
1. Riwayat penyakit sekarang maupun yang lalu;
2. Faktor-faktor sosial yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit (jenis pekerjaan,
3.
4.
5.
6.
7.

perkawinan, konflik);
Temuan pada pemeriksaan fisik;
Hasil pemeriksaan labolatorik;
Temuan dan kesimpulan dan doker konsultan;
Diagnosis;
Terapi, respon terapi dan sebagainya.
Ikatan Dokter Indonesia mendefinisikannya sebagai rekaman dalam bentuk tulisan

atau

gambaran

aktivitas

pelayanan

yang

diberikan

oleh

pemberi

pelayanan

medik/kesehatan kepada seorang pasien. Jika seorang dokter tidak mengetahui tentang
batas tindakan yang diperbolehkan oleh hukum dalam menjalankan tugas perawatannya,
sudah tentu dia akan ragu-ragu dalam melakukan tugas tersebut, terutama untuk
memberikan diagnosis dan terapi terhadap penyakit yang diderita pasien. Keraguan
bertindak seperti itu tidak akan menghasilkan suatu penyelesaian yang baik, atau
setidak-tidaknya tidak akan memperoleh penemuan baru dalam ilmu pengobatan atau
pelayanan kesehatan. Bahkan bisa saja terjadi suatu tindakan yang dapat merugikan
pasien. Demikian juga aparat penegak hukum yang menerima pengaduan sudah
selayaknya mereka terlebih dahulu harus mempunyai pandangan atau pengetahuan yang
cukup mengenai hukum kesehatan, agar dapat menentukan apakah perbuatannya
itu melanggar etika atau melanggar hukum.

2. Sejarah Rekam Medik

Sejarah tentang permulaan Rekam Medis, berawal dari ditemukannya sebuah
lukisan yang menceritakan tentang tata cara praktik pengobatan antara lain amputasi jari
tangan, di dinding gua batu di spanyol yang diduga telah berusia 25.000 tahun (pada
zaman poleoliticum), yang dianggap oleh para ahli sebagai salah satu bukti bahwa rekam
medis telah dilaksanakan sejak zaman dahulu kala.
5

Berbagai jenis catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding pyramid,

tulang belulang, pohon, daun kering atau papyrus yang diduga merupakan peninggalan
sejak zaman Mesir Kuno menunjukkan peningkatan perkembangan tata cara praktik
pengobatan yang berjalan seiring dengan perkembangan peradaban manusia.
Aesculapius, Hippocrates, Galen dan lain-lainnya juga telah membuat catatan tentang
kasus-kasus penyakit yang ditemuinya semasa hidupnya.
Demikian juga Cina, dari catatan yang direkam di daun lontar atau kertas kulit kayu
sejak ribuan tahun yang lalu, bangsa Cina dapat mengetahui kemajuan leluhurnya dalam
bidang pengobatan antara lain tentang pemanfaatan tumbuh - tumbuhan dan binatang untuk
kesehatan sehingga dapat dilestarikan sampai sekarang.
Tahun 980 - 1037 M, banyak dijumpai pula adanya buku-buku kedokteran
karya Aviscena (Ibnu Sina) yang berisi tentang pengalamannya dalam mengobati
pasien. Resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke
generasi berikut di Indonesia juga diketahui dari catatan-catatan yang tertulis pada
daun lontar maupun sarana lainnya sesuai dengan perkembangan zamannya.
Perjalanan sejarah mencatat beberapa perkembangan rekam medis sesuai dengan
zamannya yang akan dituliskan di bawah ini:
a. Egyptian Periode (Pada masa Mesir Kuno)
o Dewa Thot adalah ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan. Dikenal
sebagai Dewa bekepala Iblis. Ia mengarang 36-42 buah buku. Diantaranya 6 buku
mengenai masalah kedokteran (Tubuh Manusia, Penyakit, alat-alat yang dipakai,
obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
o Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3000 - 2500 SM : Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri
serta Penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod
seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (Dokumen Ilmu Kedokteran Kuno yang
berisi 43 kasus Pembedahan.Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad ke XIX oleh bangsa Inggris bernama Edwin Smith. Yang
6

kemudian dinamakan: Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
o Papyrus Ebers, diketemukan di kaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada
tahun 1972. Papyrus Ebers ditulis sejak 1550 SM. Kemudian dijual pada
archeolog Jerman bernama George Ebers. Sebelum Perang ke II ini berada di
University of Leipzing. Oleh Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah
Observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara
teliti dan mendalam.
b. Zaman Yunani
o Aesculapius, dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular
sebagai simbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai di seluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan
kuilnya berada di dekat gunung Parna Zsus. Ilmu

kedokteran

di

Yunani

disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae, sedang kuil tempat
penderita di sebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya
dilakukan di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena.
o Hippocrates, dikenal 460

SM

sebagai

Bapak

Ilmu

Kedokteran. Ia

yang

mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan

praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipprocates yang membuat
sumpah Hipprocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra
Hippocrates Thesalius, Dracon dan dexxippus diajarkan cara mencatat

hasil

penemuan medis. Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam Pengelolaan rekam

medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
7

c. Zaman Yunani Romawi

o Galen, pada 600 tahun sesudah Hipprocates (130 - 121 SM) di kota Roma.
Orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pembuluh
Darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
o Santo Jarome, orang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit
(Hospital) atau Hospitalia (bahasa latin), Hosper = Host = Tamu. Santo Jarome
menggunakan istilah tersebut sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh pabiola di Roma tahun 390.
d. Zaman Byzantium
o Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman
ini lebih 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran adalah : Aetius,
Alexander, Orubasius dan Paul datu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan
yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
e. Zaman Jahudi
o Injil & Talmud, Talmud banyak memuat masalah kepenyakitan dibanding Injil.
Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi
Sanitasi dan higine seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang
harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, bagaimana caranya memberihkan ibu
yang baru melahirkan.
f. Zaman Muhammad
o Rhazes (865 - 925); Dokter yang beragama Islam dan Praktek di rumah sakit Persia
(Iran) kemudian mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad ke 8. Buku-buku
yang ditulisnya antara lain buku kedokteran "Treatise on Smallpox and meales",
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama
yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
o Avicena (980 - 1037);Bekerja berdasarkan tulisan Hipprocates dan menggabungkan
dengan sumber-sumber kedoteran lainnya yang didapat. Ia telah menggunakan
sistem pencatatan klinis yang baik.

g. Zaman Abad Pertengahan

o Pada Zaman ini dikenal adanya rumah sakit St. Barthelomew do London
(Inggris) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa Rekam Medis pasiennya yang
pernah di rawat dari tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.
Rumah sakit ini mengerluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi
riwayat dari 28 kasus penyakit.
h. Zaman Renaissance (1500)
o Rumah Sakit St. Barthelemew; Rumah sakit St. Barthelemew merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu Medical Record Management. 1667 Rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
o Andreas Vasalius (1514 - 1564); Bangsa Belgia dan dokter yang mempelajari ilmu
anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminil dengan cara mencuri mayat
(dilarang keras oleh gereja katolik). Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
anatomi yang sangat bermanfaat dan Vesalius juga selalu membuat rekam medis atas
segala hal yang dijumpainya, hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama
Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada university of Padua (Italia).
i. Abad Ke XVII
o Dokter William Harbey; Dari rumah sakit St. Barthelemew menekankan arti
pentingnya rekam medis, dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan insruksi medis dari
pasien.
o Kapten Jhon Grant; Orang pertama kali mempelajari Vital Statistik tahun 1661, Ia
melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (Angka Kematian). Ada 2 pendapat
penting dalam penelitiannya :
Kematian yang terjadi di kota besar kebih tinggi dari pada di pedesaan.
Jumlah kematian pria>wanita tetapi terdapat jumlah yang seimbang kaum
pria dan wanita di masyarakat oleh karena angka kematian pria lebih tinggi
dari wanita.
j. Abad Ke XVIII

o Benyamin Franklin dari USA; Pelopor berdirinya rumah sakit Pensylavania di

Philadhelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru
disimpan.
o Rumah Sakit New York; Dibuka 1771 register pasien baru dikerjakan pada tahun
1793. Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai di coba. Pada tahun 1914
istilah kepenyakitan baru diterangkan.
k. Abad Ke XVIX
o Tahun 1801 rumah sakit umum Massacusset di Boston dibuka dan memiliki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien harus di
buat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870 - 1893 Library Bureau mulai
mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 - 1867 Ny. Grece Whiting
Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian
of North America. Ia adalah ahli Medical Record pertama di rumah sakit.
l. Abad Ke XX
o Rekam Medis baru menjadi pusat secara khusus ada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 America
Hospital association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 Dokter George Wilson, seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat
tahunannya America Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A
Clinical chart of record of patient in small hospital" yang kemudian diterbitkan
dalam journal of American Association terbit 23 - 9 - 1905. Isi naskah itu adalah
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan
pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangannya :
Tahun 1935 di USA muncul empat buah sekolah rekam medis
Tahun 1955 sekolah berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000

lulusan
Tahun 1948 Inggris membuat empat sekolah rekam medis
Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
Rekam Medis America yang bernama Ny.Huffman.
Di Australia ada dua sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne.

Jika diperhatikan, sebenarnya udah sejak lama Rekam Medis dilakukan hanya saja
berbeda dalam bentuk dan kegiatannya tetapi pada dasarnya semua bertujuan sama bahwa

10

Rekam Medis merupakan catatan yang berisi seluruh kegiatan pelayanan kesehatan terhadap
pasien yang di kemudian hari akan berguna, dan juga merupakan satu bentuk untuk menilai
baik atau tidak nya suatu pelayanan kesehatan, hanya saja mengenai kualitas dari Rekam
Medis sendiri masih harus di tingkatkan terutama jika ditunjang dengan tenaga profesional di
bidang Rekam Medis.
Perkembangan Rekam Medis di Indonesia
Di Indonesia rekam medis sudah ada sejak masa pra kemerdekaan, Rumah sakit di
Indonesia

sudah

melakukan

kegiatan

pencatatan,

hanya

saja

masih

belum

dilaksanakan dengan baik, penataan atau mengikuti sistem Informasi yang benar. Penataan
masih tergantung pada kebijakan dan keinginan masing-masing pimpinan rumah sakit.
Melalui Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 dengan surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan Medical
Record. Bab I Pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit wajib :
1) Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2) Membuat Medical Record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan Rekam Medis dapat
berjalan baik. Dalam kurun waktu dari tahun 1972 - 1989 penyelenggaraan rekam
medik di rumah sakit belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, oleh karenanya
dengan demikian melalui Permenkes No.749a tahun 1989 ini perlu dipertegas lagi
pengelolaan tentang rekam medis.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang rekam medis/medical record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis
dan paramedis dapat melaksanakannya. Pasal 22 sebagai salah satu Pasal Permenkes No.
749a/1989 tersebut di dalamnya disebutkan bahwa: hal-hal teknis yang belum diatur dan
petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sebagaimana tercantum dalam pasal 22 tersebut, maka

11

Direkoral

Jenderal

Pelayanan

Medik

telah

menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di rumah sakit dengan Surat Keputusan

Direktur Jendral pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
Rekam Medis seperti yang telah diuraikan diatas, pada awalnya hanya berupa
catatan pengobatan saja tetapi dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan pada
saat ini, maka formulir dan berkas2 yang dipergunakan di rekam medis semakin
berkembang bahkan pada sebagian negara maju ada yang sudah memberlakukan
elektronik rekam medik (elektronik rekam kesehatan). Di Indonesia hal ini masih
diperbincangkan karena dari segi legal aspek masih belum dapat dipertanggung jawabkan,
walaupun pemberlakuan Rekam Medis Digital akan lebih efekti dan efisien.

3. Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
4. Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik
5. Manfaat Rekam Medis
a. Dalam Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
b. Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Dalam Pendidikan dan Penelitian
12

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
d. Dalam Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Dalam Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
f. Dalam Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
6. Isi Rekam Medis
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
o identitas pasien;
o pemeriksaan fisik;
o diagnosis/masalah;
o tindakan/pengobatan;
o pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
o
o
o
o
o
o

identitas pasien;
pemeriksaan;
diagnosis/masalah;
persetujuan tindakan medis (bila ada);
tindakan/pengobatan;
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Sistem Informasi Kesehatan

1. Defenisi Sistem Informasi Kesehatan

13

Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah integrated effort to collect, process,

report and use health information and knowledge to influence policy-making, programme
action and research. Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi
informasi yang nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu Individual Based dan community Based;
Individual based berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil
rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat.
Community Based berasal dari hasil surveillance atau studi yang dilakukan di masyarakat.
Hasil hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan masyarakat dan juga
kepentingan individu.

MEDICAL
RECORD
INDIVIDUAL

COMMUNITY

RECAPITULATION

COMMUNITY

INDIVIDUALIZED

COMMUNITY

INDIVIDUAL
ACTION

COMMUNITY

Diagram 1.
Pemanfaatan informasi dapat berupa ;
1.
2.
3.
4.
5.

Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi, dan lain-lain.
Gambaran kunjungan di Puskesmas.
Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular.
Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
Menular.
6. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
7. Gambaran penggunaan obat.
8. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat, dan lain-lain.
Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang:
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
14

2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan system
informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan
seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional , 2004
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi , pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan
teknologi , serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung , guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Informasi kesehatan adalah
hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan masukan bagi pengambilan
keputusan di bidang kesehatan.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah:
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sector
kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain.
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi
kesehatan.
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan.
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi.
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu
survai, dll ).
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.
Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan , maka dibutuhkan Indikator. Indikator
adalah:
a. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung (WHO, 1981).

15

b. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi. Misalnya berat badan
bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut (Wilson &
Sapanuchart, 1993)
c. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita
dalam membuat penilaian ringkas, komprehensif dan berimbang terhadap
kondisikondisi atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat (Departemen
Kesehatan, Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat, 1969)
Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya
pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator
tidak selalu menjelaskan keadaan secara keseluruhan , tetapi kerapkali hanya memberi
petunjuk (indikasi) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan (proxy).
Misalnya insidens diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya
menunjukkan sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat.
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang
(numerator) dan penyebut (denominator). Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat
2010, maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut :
1. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas,
indikator morbiditas dan indikator status gizi.
2. Indikator hasil antara, meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan, perilaku
hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan.
3. Indikator proses dan masukan, meliputi indikator pelayanan kesehatan, sumber daya
kesehatan, manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait.
C. Perbedaan Rekam Medik dengan Sistem Informasi Kesehatan
Dari pengertian kedua hal di atas sudah dapat terlihat bahwa rekam medis adalah
merupakan salah satu dari jenis pengumpulan data yang dilakukan untuk mendapatkan data
system informasi kesehatan tersebut, yang nantinya akan dipakai untuk menilai dan
menyusun kebijakan kesehatan baru suatu rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya.

16