CASE KECIL

DHF grade II, fase penyembuhan

Oleh : Richesio Sapata Tomokumoro

NIM : 11 2014 003
Dokter Pembimbing : dr. Mamun, Sp.A

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
KEPANITERAAN KLINIK

SMF ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Richesio Sapata T

NIM

: 11.2014.003

Dr. Pembimbing

:dr. Mamun, Sp.A

Tanda Tangan:

Tanda Tangan Dokter :

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.AZ
Umur : 7 maret 2014 (1 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Orangtua : anak kandung
Tanggal Masuk RS : 10 april 2015, Pkl 12.30

Identitas Ayah
Nama : Tn. DS
Umur : 23 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ayah kandung

Identitas Ibu
Nama : Ny. RD
Umur : 21 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis yaitu dari Orangtua pasien . Tanggal 10 april 2015 Jam 13.00
Masuk RS pada tanggal 10 april 2015 Jam 14\30
Keluhan utama :

Demam sejak 4 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
Batuk pilek, kotoran hidung berwarna hitam kemerahan, dan bintik-bintik merah di muka kaki dan
tangan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Dengan suhu kira-kira 390C setiap
harinya.panas terus menerus. Sebelum panas pasien sempat batuk pilek. Pasien juga mencret 3-4x
1 hari SMRS, konsistensi cair tanpa ampas berwarna kuning. Pasien sempat keluar darah saat batuk
dan terdapat kotoran hidung berwarna merah kehitaman. Selain itu terdapat bintik-bintik merah di
kaki, tangan dan muka. Riawayat kejang (-), asma (-), alergi(-)
Riwayat penyakit dahulu
Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Biasanya, panas tidak berlangsung
berhari-hari dan mudah turun dengan obat.
Riwayat penyakit keluarga
di rumah pasien mempunyai sepupu yang terkena DBD.
Riwayat sosial
Keadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien
seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.
Riwayat Kehamilan
ANC dilakukan di rumah sakit, secara teratur. Tidak ada penyulit.

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(-) Rumah bersalin

(+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter

(-) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: (-) Normal

(+) SC

Usia Kandungan

: (+) Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 2,9 Kg

Panjang Badan Lahir : 48 cm

Komplikasi

: persalinan tidak maju

Riwayat Imunisasi :
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
-

Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :
Susu

: Susu formula sejak lahir.

Makanan padat

:-

Makanan sekarang

:-

Nafsu makan

: Nafsu makan baik 6-8 botol perhari

Kesan : kualitas kurang, kuantitas baik

Riwayat Tumbuh Kembang :

2 bulan : os bisa mengangkat kepala
5 bulan : os mulai bisa tengkurap
6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa
8 bulan : os sudah mulai belajar duduk, namun belum bisa duduk dengan kekuatan sendiri

12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri

Kesan : tidak ada keterlambatan perkembangan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : os lemas, rewel dan menangis kuat.
Tanda-tanda vital :

Antropometri:

T: 39,20 C

RR : 30x/menit

HR: 120x/menit

SaO2 : 99%

BB : 18 kg

TB : 90 cm

LK : 49 cm
WAZ : 7,36 SD gizi lebih
LAZ : 5,46 SD gizi lebih
WLZ : 5,89 SD gizi lebih
Kesan : status gizi lebih
Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephali.

Mata

: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+,

mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia, sekret (-)

Hidung

: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: bibir sianotik (-), hemoptoe (+) T1-T1 tenang, tidak hiperemis, lidah kotor (-),
tremor (-)

Faring

: Tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Thorax

: retraksi (-), pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)

Paru-paru

:sonor, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

:iktus cor teraba di sela iga IV midclav kir, BJ I-II murni reg, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

:tampak cembung, timpani, BU (+), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
hepatomegali (-).

Alat kelamin : tidak ada keluhan

Anus

: perianal rash (-)

Ekstremitas :
Tonus: Normotonus
Massa: Normal
Sendi: Bergerak aktif
Edema (-), sianosis (-), ptekie (+)

Akral hangat:

Kekuatan :

+5

+5

+5

+5

Refleks fisiologis :
+2

+2

+2

+2

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-) Babinski (-) Kernig (-) Brudzinsky (-) , Laseque (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin :
Hemoglobin : 10,4 g/dl
Hematokrit : 32,90 %
Trombosit : 166.000/ul
Leukosit : 6.210/ul

RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki umur 13 bulan, demaqm empat hari SMRS, demam terus-menerus, tidak kejang.
Satu hari SMRS os mencret sebanyak empat kali, encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir,
tidak ada darah. Batuk-pilek ada sebelum demam, pasien juga sempat batuk keluar darah dan
kotoran hidung berwarna merah kehitaman.. Riwayat imunisasi dasar lengkap dan riwayat
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
Keadaan umum :os gerak aktif, rewel, menangis kuat.Suhu badan : 39,20C HR : 120x/menit, RR:
30x/menit, SaO2 : 99%. BB : 18 kg TB: 90 cm LK : 48 cm.Kesan : gizi lebih. Kepala
normocephali, pupil isokor, refleks cahaya positif, hemoptoe (+), tidak ada lidah kotor, lidah tidak
tremor, paru dan jantung dalam batas normal, pada abdomen didapat, timpani, BU (+), hepar-lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-). Tidak ada perianal rash. ptekie (+) dimuka, kaki dan
tangan, nadi kuat. Hasil cell dyne dalam batas normal, tidak ada peningkatan atau penurunan (Hb:
10,4 Ht: 32,9 Trombo: 166.000, leuko: 6.210).

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Haemorage Fever grade II, fase penyembuhan.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Demam Berdarah Dengue
2. Demam tifoid
3. Demam Chikunguya
PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
1. Terapi rehidrasi denganringer laktat
Hitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 18 kg)
-10 kg x 100 cc = 1000 cc
-8 kg x 50 cc = 400 cc
-Dehidrasi ringan sedang : 1400 cc + (1400 x 15%) = 1610 cc

-Dengan hipertermi kenaikan 20C (+ 25%) = 1610 cc + (1400 x 25%) = 1960 ~ 2000 cc
Kebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30 tetes per menit
2. Tirah baring
3. Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
4. Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan
5. Monitor laboratorium: kadar hematokrit dan trombosit setiap pagi
6. Makan diet lunak tinggi kalori tinggi protein
7. Minum cairan berupa teh manis, jus buah, sirup, susu, selain air putih

Medikamentosa
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali 3 x 200 mg per hari per oral (sirup atau puyer)
Dexamethasone 0,08-0,3 mg/kgBB/hari 3 x 0,6 mg per hari
Ceftazidime 30-100 mg/kgBB/hari 3 x 500 mg per hari

Edukasi
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit (fase demam, fase
kritis, dan fase penyembuhan) yang diderita dan perjalanan penyakit ini.
o Berupaya memenuhi kebutuhan minum pasien agar tidak kekurangan cairan
o Pemberantasan sarang nyamuk dengan 3M (menguras, mengubur, menutup),
Menggunakan repelen
o Melaporkan jika ada tanda-tanda shock (akral dingin,pernafasan cepat, pucat anak
menjadi lemas.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

-

Pemeriksaan darah rutin setiap pagi

Foto polos thorax RLD
Serologi Dengue (IgM dan IgG)
Tes widal atau IgM Salmonella
Virologi

PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam