FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : William Alexandro Hawula

NIM : 112019087 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Todung, Sp.PD-KKV ......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. AS Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

Alamat : JL. Kalianyar No.9, Jakarta Barat

II.ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 1/10/2019 Jam : 13.00

Keluhan Utama
Nyeri dada seperti terbakar

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhan ada mual dan muntah kurang lebih
3 kali sehari yang berisi makanan yang pasien makan, dengan kira-kira sebanyak ½ gelas aqua,
tidak ada muntah darah. Pasien mengatakan setiap habis makan terasa asam pada lidah. Keluhan
yang dirasakan saat beraktifitas maupun tidak beraktifitas tidak memberat. Keluhannya timbul
ketika saat setelah habis makan atau saat pasien sedang makan. Sejak 2 hari sebelum masuk

1
rumah sakit pasien merasakan nyeri dada muncul tiba-tiba pada pagi hari seperti terbakar, tidak
menjalar, tidak ada sesak napas, saat beraktifitas maupun tidak beraktifitas keluhan tidak
memberat dan juga ada keluhan nyeri pada kerongkongan setelah habis makan. Mual dan muntah
masih ada kurang lebih 3 kali sehari kira-kira banyaknya ½ gelas aqua berisi makanan yang
dimakan, tidak ada muntah darah dan tidak ada muntah menyemprot. Saat beraktifitas maupun
tidak beraktifitas keluhan mual dan muntah tidak memberat, keluhan timbul pada saat setelah
pasien sudah makan. Pasien juga mengatakan bahwa setiap habis makan terasa asam yang naik
dari uluh hati pasien kelidah dan kerongkongannya. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
keluahan nyeri dada seperti rasa terbakar makin memberat, sakitnya terus menerus, tidak adaa
sesak napas, tidak menjalar, pada saat beraktifitas ataupun istirahat keluhan tetap tidak hilang,
disertai ada rasa nyeri pada kerongkongannya. Keluhan mual dan muntah makin sering kurang
lebih 6 kali, kira-kira sebanyak ½ gelas aqua berisi makanan yang pasien makan dan cairan
berwarna kuning, tidak ada muntah darah, tidak ada muntah menyemprot. Asam pada lidah dan
kerongkongan yang naik juga makin terasa membuat pasien tidak nafsu makan, sehingga pasien
memutuskan ke IGD RS Tarakan.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(+) Cacar air (usia 16 tahun) (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes
(-) Campak (-) Skrofula (-) Alergi
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Tumor
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Penyakit ginjal

(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung

(-) Demam RematikAkut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Neurosis
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Perdarahan otak
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain : (-) Trauma
(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Hubungan Umur (Tahun ) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

2
 Kesehatan Meninggal
Kakek dari ayah Tidak ingat L Sehat -
Kakek dari ibu Tidak ingat L Sehat -
Nenek dari ayah Tidak ingat P Meninggal -
Nenek dari ibu Tidak ingat P Sehat -
Ayah 47 tahun L Sehat -
Ibu 46 tahun P Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tumor √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ibu
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Diabetes √
Tuberkulosis √

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif di samping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-)Bisul (-)Rambut (-)Keringat malam
(-)Kuku (-)Kuning / Ikterus (-)Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

3
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan (+) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(+) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Konstipasi
(+) Nyeri perut (-) Tinja darah
(-) Perut membesar (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik

4
(-) Polliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
(-) Jumlah dan lamanya (-) Teratur/ tidak (-) Nyeri
(-) Gangguan haid (-) Haid terakhir (-) Pasca menopause
(-) Gejala klimakterium (-) Menarche (-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Afasia (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Otot lemah (-) Pusing (Vertigo) (-) Hipo/Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Amnesia
(-) Gangguan Bicara (Disartri) (-) Lain-lain

Ekstremitas
(-) Bengkak (pada kedua pergelangan kaki) (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 58 kg
Berat badan sekarang (kg) : 56 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

5
 Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(√) Hepatitis (√) BCG (√) Campak (√) DPT (√) Polio (√) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari, teratur

Jumlah / Hari : 1 piring

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun saat sakit

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah kejurusan

(-) Akademik (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN JASMANI (Dilakukan tanggal 1 Oktober 2019)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 56 kg
Tekanan darah : 116/84 mmHg
Nadi : 81 kali / menit

6
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 20 kali / menit
Keadaan gizi : normal (IMT=21,37)
Bentuk tubuh : mesomorf
Kesadaran : Compos Mentis, tampak sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Turgor kulit : Menurun
Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Normal
Edema : Tidak ada Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Distribusi merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, Distribusi merata Pembuluh darah temporal : Teraba

7
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enophthalmus : Tidak ada
Kelopak : Ptosis (-), Bekas Luka (-) Konjungtiva : Tidak anemis
Lensa : Jernih Sklera : Tidak ikterik
Visus : Normal Nistagmus : Tidak ada
Gerakan mata : Normal Tekanan bola mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Telinga
Tuli : Tidak ada, -/-
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya (+)
Lubang : Liang telinga lapang, serumen +/+
Penyumbatan : Tidak ada, -/- Serumen : Tidak ada, -/-
Perdarahan : Tidak ada, -/- Cairan :Tidak ada, -/-
Hidung
Warna : Normal, merah muda Deviasi : Tidak ada
Luas lubang : Lapang Palpasi : Tidak nyeri
Sekret : Tidak ada Krepitasi : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tampak pucat Tonsil : T1-T1, Tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Teratur, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak kotor, deviasi (-)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Normal
Kelenjar limfe : Tidak membesar

8
Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Tidak terlihat

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Gerakan simetris pada saat statis Gerakan simetris pada saat statis
Kiri
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
Kiri
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Perkusi Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)
Kiri Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi :
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
 Batas kiri : ICS V, 3 jari lateral dari linea midclavicularis kiri
 Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
 Batas pinggang : ICS III, linea midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis
Arteri brachialis
Arteri femoralis
Arteri tibialis posterior
Arteri dorsalis pedis
: Teraba pulsasi Arteri karotis : Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi Arteri radialis : Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi Arteri poplitea : Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi

Abdomen

9
Inspeksi : Datar, tidak tampak pergerakan peristaltik, tidak tampak benjolan, tidak ada
bekas luka operasi, tidak tampak caput medusae
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan regio epigastrium (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-), undulasi(-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Refleks dinding perut : (+), normal

Alat Kelamin (atas indikasi). Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada
Tophus Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

10
Refleks
Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (Tanggal 30 September 2019, Jam 16:00 WIB)

Darah Rutin
Hemoglobin : 11.8 g/dL (N: 13.3-16.6)
Leukosit : 8.08/uL (N: 3.58-8.15)
Hematokrit : 38.2 % (N: 41.3-52.1)
Eritrosit : 5.51 juta/µl (4.29-5.70)
Jumlah Trombosit : 533/uL (N: 172-359)
MCV : 74.9 % (86.1-101.9)
MCH : 25.6 pg (27.5-32.4)
MCHC : 30.5 % (30.7-33.2)

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 133 mEq/L (N: 135-150)
Kalium (K) : 2,8 mEq/L (N: 3.6-5.5)
Klorida (Cl) : 95 mEq/L (N: 94-111)

11
 Glukosa darah sewaktu : 103 mg/dL (N: <140)

V. Pemeriksaan Penunjang anjuran

Endoskopi

VI. RINGKASAN (RESUME)

Pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan mual dan muntah kurang
lebih 3 kali sehari berisi makanan yang pasien makan , muntah darah disangkal. Pasien
mengatakan setiap habis makan terasa asam pada lidah. Sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien merasakan nyeri dada seperti terbakar, tidak menjalar, tidak sesak dan
nyeri pada tenggorokan. Mual dan muntah masih ada, muntah darah disangkal. Pasien
juga mengatakan bahwa setiap habis makan terasa asam pada lidah. Sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit keluahan nyeri dada rasa terbakar makin memberat, rasa nyeri
tenggorokan serta mual dan muntah makin sering kurang lebih 6 kali, asam pada lidah
juga makin terasa membuat pasien tidak nafsu makan, sehingga pasien memutuskan ke
IGD RS Tarakan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan
kesadaran compos mentis. Tanda tanda vital didapatkan tekanan darah 116/84 mmHg,
Frekuensi Nadi 81 kali/menit, Frekuensi nafas 20 kali/menit, Suhu 36,6 oC.
Pemeriksaan penunjang didapatkan GDS 103 mg/dL, pada pemeriksaan Hematologi
Hb 11.8 g/dL, Ht 38.2 %, trombosit 533/ uL, MCH 2,8 pg, MCHC 30.5%, Na 132 mEq/l,
dan K 2,8 mEq/l.

VII. DAFTAR MASALAH

GERD dengan Hipokalemi.

VIII. Diagnosis Banding

NERD
Dispepsia

12
IX. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. GERD
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ditemukan adanya gejala-gejala gerd
diantaranya ada nyeri dada seperti terbakar yang memberat 1 hari SMRS, nyeri
tenggorokan, mual dan muntah, terasa asam pada lidah setelah makan dan nyeri tekan
epigastrium pada pemeriksaan fisik.
Rencana diagnostik:
 Pemeriksaan endoskopi untuk identifikasi ada tidaknya perdarahan dan melihat
kondisi lambung apakah terdapat tukak atau lesi mukosa lainnya.
 USG abdomen untuk menyingkirkan kelainan pankreatobilier
Rencana Terapi:
 Diet lambung III (bubur)
 IVFD NaCl 0,9% atau RL 4 tetes/menit
 Lansoprazole 2x30 mg
 Domperidon 3x10 mg
Rencana edukasi:
 Tidak makan makanan yang dapat mengiritasi lambung seperti makanan asam
atau pedas
 Memberitahu pasien mengatur pola makan secara teratur dan tidak terlambat
makan
 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih dan tidak minum alkohol,
minum kopi dan merokok.
 Berolah raga teratur dan jaga kebersihan.

2. Hipokalemi
Pasien tampak pucat dan hasil lab pemeriksaan elektronik didapatkan penurunan
kalium yaitu 2,8 mEq/L.
Rencana diagnostik:
 Periksa elektrolit.
Rencana Terapi:
 Koreksi KCL 40 mEq sampai target kalium mencapai batas normal (N: 3.6-5.5)

Rencana edukasi:
 Memberitahu pasien agar sering mengkonsumsi makanan yanag mengandung
kalium seperti pisang, kacang, kurma, papaya dan lainnya.

13
X. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kesimpulan
Pasien bernama Tn. Agus dengan diagnosis gerd denga hipokalemi.
Prognosis
1. Ad vitam : bonam
2. Ad functionam : bonam
3. Ad sanationam : bonam

PROGRESS NOTE
Selasa, 1 Oktober 2019, Pukul 08:30
1. GERD
S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tampak pucat, nyeri
tekan epigastrium +. TD: 116/84 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 81x/menit, suhu: 36,6 oC,
SpO2 98%.
A : Nutrisi, mual dan muntah
P : Monitor KU, dan terapi lanjut

Selasa, 1 Oktober 2019, Pukul 08.30

2. Hipokalemi
S : Pasien mengataka sudah tidak lemas lagi.
O: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan akral hangat.
TD: 100/79 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 92x/menit, suhu: 36 oC, SpO2 99%. Hasil
pemeriksaan elektrolit didapatkan kalium 3,5 mEq/L.
A : Perbaikan Kalium.
P : Monitor KU, besok cek lab elektrolit.

14