FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama :Lidya Marlien Kondobua Tanda Tangan
NIM : 112016235 ........................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM Tanda Tangan
..........................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. LH Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 24 tahun Suku Bangsa: Jawa
Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: pegawai Pendidikan: S1
Alamat: Kota bambu selatan , Tomang

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal:08 April 2017 Jam: 20:00 WIB
Keluhan utama: demam naik turun sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan berusia 24 tahun datang ke rumah sakit Tarakan dengan keluhan demam naik
turun sejak 5 hari SMRS. Pertama kali muncul demam demamnya tinggi. Demam tidak
memburuk pada malam hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala yang tidak membaik. Pasien
mual dan muntah sehingga hanya dapat makan sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluh adanya
batuk kering. Tidak ada nyeri otot, nyeri abdomen, ruam-ruam pada kulit, perdarahan gusi,

1
ataupun kulit kuning. Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada perut bagian atas. Tidak ada
anggota keluarga ataupun tetangga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.Pasien
mengatakan ada riwayat makan makanan di tempat yang kurang bersih. Lingkungan rumah
pasien cukup banyak nyamuk. Pasien mengatakan sebelumnya tidak berpergian ke luar kota.
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku demam sempat membaik. Pusing dan mual dirasakan
sedikit membaik. Pasien juga mengatakan makan masih sedikit namun lebih sering.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengaku demam tinggi lagi. Pusing dan mual tidak membaik. Pada
pasien BAK normal, namun pasien belum BAB.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-)Cacar
(-)Cacar air (-)Ulkusduodeni
(-)Difteri (-) Gastritis
(-)Batukrejan (-) Batuempedu
(+)Campak (-) Batuginjal/sal.kemih
(+)Influenza (-) Burut (hernia)
(-)Tonsilitis (-) Penyakitprostat
(-)Korea (-)Wasir
(-)Demam rematik akut (-) Diabetes
(-)Pneumonia (-) Alergi
(-) Pleuritis (-) Tumor
(-)Tuberkulosis (-) Penyakit pembuluh
(-) Malaria (-) Perdarahan otak
(-) Disentri (-) Psikosis
(-) Hepatitis (-) Neurosis
(-) Tifus abdominalis Lain Lain: (-) Operasi
(-) Skrofula (-) Kecelakaan
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKes PenyebabMeningga

(Tahun) ehatan l

Kakek 59 tahun Laki-laki Meninggal Sakit liver

Nenek 58 tahun Perempuan Meninggal Kanker Payudara

Ayah 50tahun Laki-laki Sehat -

Ibu 48tahun Perempuan Sehat -

Saudara 18tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

3
(-) Makula (-)Petechie
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (+) Mual

4
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja darah
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna ter
(-) Perut membesar (-) Benjolan
(-) Wasir
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-)Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-)Anestesi (-) Sukarmengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :58 kg

5
Berat tertinggi (Kg) :60 kg
Berat badan sekarang (Kg) :56 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter() Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(V) Hepatitis (V) BCG(V) Campak (V) DPT (V) Polio (V) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 2 kali sehari, kadang 1 kali sehari
Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : kurang
Pendidikan
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA () Sekolah Kejuruan ( )Akademi
(V) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165cm
Berat badan :58kg
Tekanan darah :100/ 70 mmHg
Nadi :80kali/ menit
Suhu : 37,5C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : gizi normal (IMT : 21,32 normal)

6
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : wajar
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak kelainan
Suhu raba : normotermi Kelembaban : lembab
Keringat : normal Turgor : baik
Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada
Lain-lain : tidak ada Edema :tidakada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : datar Simetri muka : simetris kiri & kanan
Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

7
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa
Sklera :ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh, intak (+)
Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir: lembab, tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: utuh, caries dentis (-) Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: normal
Lidah: lidah kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga
normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

8
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral
dari garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclaviculakiri
Auskultasi BJ 1 2 murnireguler
Murmur(-) gallop (-)

9
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut:supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-),
defans musculer (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)

10
 Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot :normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidakada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri

Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster - -
Reflekskulit + +
Reflekspatologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal 8 April 2017
Hematologi
Hb : 10,8 g/dl
Ht : 31 %
Leukosit : 3.500 /L
Trombosit : 90.000 / L

RINGKASAN (RESUME)
Nn. LH berusia 24 tahun datang dengan keluhan utama demam naik turun sejak 5 hari
SMRS. Selain demam, pasien juga merasa pusing, mual dan muntah. Adanya batuk kering

11
pada pasien.Nafsu makan berkurang dan pasien hanya makan sedikit-sedikit. Didapatkan
nyeri
perut bagian atas pada pasien.Demam sempat menurun 2 hari setelahnya, kemudian tinggi
lagi keesokan harinya.Tidak ada keluhanlain yang dikeluhkan oleh pasien.
PemeriksaanFisik :demam 37,50C, akral hangat, pemeriksaan
fisik lain dalam batas normal.
PemeriksaanPenunjang :pemeriksaan hematologi menunjukkan leukopenia,
trombositopenia serta hematokrit dibawah nilai normal.
DAFTAR MASALAH
1. Dengue Hemoragic Fever

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

Dengue Hemoragic Fever
Dari gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pasien, perlu kita pastikan apakah pasien benar-
benar menderita dengue hemoragic fever. Demam bifasik atau demam yang diawali dengan
suhu tinggi, lalu pada hari ketiga terjadi fase afebris, di mana terjadi penurunan suhu dan
sedikit perbaikan klinis, lalu demam pada hari berikutnya tinggi lagi. Pada pasien ini juga
disertai dengan mual dan muntah yang menurunkan nafsu makan sehingga membutuhkan
antiemetik, dan pusing yang memerlukan analgetik. Hasil laboratorium memperlihatkan
trombositopenia (90.000 / L) dan hematokrit yang lebih rendah dari nilai normal sehingga
dapat menandakan adanya perdarahan yang pada pasien ini belom didapati secara nyata.
Maka dari itu pada rencana diagnostik perlu dilakukan pemeriksaan selanjutnya.
Rencana diagnostik:
1. Periksa ulang H2TL (Hb, Hematokrit, Trombosit, dan Leukosit) setiap 12 jam
2. Pemeriksaan elektrolit
3. Tes Widal, tes IgG dan IgM anti dengue
Rencana pengobatan:
1. Rawat inap
2. RL 18tetes per menit
3. Paracetamoldrip 500 mg IV
4. Acran (ranitidine) 2 x 50 mg, 30 - 60 menitsebelummakan
5. Ondansetron 3 x 8 mg
Rencana edukasi:
1. Istirahat total / tirah baring

12
 2. Minum air putih untuk mengganti cairan yang hilang
3. Jangan mengorek-ngorek hidung atau gusi untuk menghindari terjadinya perdarahan
4. Nutrisi yang adekuat
5. Minum obat teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang perempuan 24 tahun ini dengan gejala dengue hemoragic fever yang ditandai dengan
awal demam yang tinggi lalu demam naik turun. Dengan keluhan penyerta lainnya seperti
mual dan muntah maka tujuan utama perawatan yaitu dengan mengatasi kebutuhan cairan
yang kurang. Setelah itu, pengobatan untuk demam, mual dan muntah juga dilakukan.

Prognosis:
Advitam : dubia ad bonam
Adfunctionam : dubia ad bonam
Adsanationam : dubia ad bonam

13