LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 20 Juli 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Desi Maghfirah, Sp.PD
Third Call : dr. Hasna Laura
Second Call Cardiology : dr. Emir Bravo
Second Call Consultant : dr. Afrizal
Second Call PDP : dr. Reza Hans
Second Call PDW : dr. Chairunnisa
Second Call ISO : dr. Indra
First Call PDP : dr. T. Mirzal
First Call PDW : dr. T. Irfan
First Call ISO : dr. Lisa Fahriani
First Call IGD : dr. Fadhila R Lubis, dr. Rizqi Aulia , dr. Rahmat
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. J
 Umur : 59 Tahun
 Alamat : Bireun
 No. RM : 1-17-80-46
 Pembiayaan : JKA

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas sejak 3 minggu

SMRS
 3 MINGGU SMRS
 Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 3
minggu terakhir
 Nyeri yang dialami tidak menjalar ke punggung ataupun ke lengan dan
rahang pasien, nyeri memberat bila ditekan
 Nyeri tidak dipengaruhi dengan keadaan lapar atau pun kenyang
 Teraba benjolan pada bagian tengah perut pasien
 Demam ada, demam naik turun, demam tidak terlalu tinggi dan
demam turun dengan obat penurun panas
 Riwayat batuk dan sesak nafas disangkal
 Riwayat mata kuning disangkal
 Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan
 Pasien mengeluh mual , muntah tidak ada
 BAK tidak ada keluhan
 Riwayat BAB cair disangkal, riwayat BAB hitam, berwarna dempul dan berdarah
disangkal
 Pasien berobat ke RSUDZA untuk mengurangi keluhan dan dilakukan USG dan
CT Scan Abdomen dengan hasil masing-masing massa kistik di hepar dan liver
abses
IGD ZA
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang memberat dalam 1 minggu
SMRS
 Nyeri yang dialami tidak menjalar ke punggung ataupun ke lengan dan rahang pasien,
nyeri memberat bila ditekan
 Nyeri tidak dipengaruhi dengan keadaan lapar atau pun kenyang
 Demam dikeluhkan pasien, demam tidak terlalu tinggi, demam turun dengan obat
penurun demam.
 Nafsu makan menurun , pasien hanya makan 5-6 sendok makan setiap kali makan
 Mual tidak ada
 Muntah tidak ada
 Pasien juga mengeluh perut terasa menyesak
 Pasien mengeluhkan penurunan berat badan ± 5 kg selama 3 minggu
 Pasien masih bisa berjalan seperti biasa
 Batuk tidak ada
 Sesak nafas tidak ada
 Keringat malam tidak adaPasien tidak ada keluhan BAK
 Tidak ada keluhan pada BAB
 Riwayat transfusi darah tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit kuning tidak ada, asam urat tidak ada, asma tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Riwayat Pemakaian obat
- IV Omeprazole 40mg/12 jam
- Domperidon 3x10 mg
- PCT 500 mg 3x1
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
- Pasien seorang ibu rumah tangga
- Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Baik
 Keadaan Penyakit : Tampak sakit sedang
 VAS : 4-5
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 130/70 mmHg
 FN : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 19 x/menit
 S : 36.7 °C
 BB : 50 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 20,8 kg/m2
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).

Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+),
lidah
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena R ± 2 cm H2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
Pemeriksaan jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari lateral LMCS interkostal 5 kiri, thriil,
heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2
Mitral : Bj 1 > Bj 2, gallop(-)
Pemeriksaan Torak
Torak Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)
Stem fremitus Normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Suara tambahan Vesikuler Vesikuler
Tidak ada Tidak ada

Torak Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)
Stem fremitus Normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Suara tambahan Vesikuler Vesikuler
Tidak ada Tidak ada
Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (-),Undulasi (-), hepar teraba 10 cm
BPX dan 5 cm BAC. Permukaan rata, tepi tajam, fluktuatif (+),
ludwid sign (+), lien dan ren tidak teraba

Colok dubur Tidak dilakukan

Ektremitas Pucat (-/-) udema (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 18/07/18 Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 11,3 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 35 45 - 55 %
Eritrosit 4,3 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 262 150 - 450 103/mm
Leukosit 12,1 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 81 80 - 100 fl
MCH 26 27 - 31 pg
MCHC 32 32 - 36 %
Eosinofil 2 0-6 %
Basofll 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 74 50 - 70 %
Limfosit 20 20 - 40 %
Monosit 3 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 18/07/18 Nilai Normal Satuan
GDS 117 < 200 mg/dL

Ureum 27 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 0,61 0,67 - 1,17 mg/dL

Natrium 142 132 - 148 mmol/L

Kalium 3,6 3,5 - 5,4 mmol/L

Klorida 102 98 - 106 mmol/L

Bilirubin total 0,66 0,3-1,2 mg/dL

Bilirubin 0,35 <0,52 mg/dL

SGOT 17 < 31 U/L

SGPT 5 < 34 U/L

Albumin 4,05 42-98 g/Dl

Alkali fosfatase 4,05 3,5-5,2 U/L

 EKG

• Irama : sinus • Gel T : 0,08 s

• Axis : Normoaksis • Gel U : (-)
• HR : 83 x/menit • LVH : (-), S (V1) + R (V5) = 20 mV
• Gel P : 0.08 s, 1,5 mV • RVH : (-)
• PR interval : 0.16 s • VES : (-)
• Gel Q : (-) • AV Block : (-)
• QRS kompleks : 0.08 det Kesimpulan : sinus ritme dgn HR 83x/mnt
• Segmen ST : Iso elektrik
ST elevasi :(-)
ST Depresi : (-)
1. Identitas (+)
2. Posisi foto : anteroposterior
3. Kualitas foto : inspirasi cukup
4. Tidak tampak tube atau kabel yang terpasang
pada pasien
5. Tidak terdapat penarikan atau pendorongan
trakea, bronkus dan hilus tidak melebar,
corakan pembuluh darah meningkat, infiltrat
(-), cavitas (-), Fibrosis (-), nodul (-),
penebalan pleura(-), gambaran radio opak (-),
efusi (-), pneumotorak (-)
6. Soft tissue : swelling : tidak ada, Tulang
tulang : intak (+/+), fraktur (-/-), destruksi (-)
7. Mediastinum : ukuran normal, tidak tampak
ada massa
8. Diafragma letak tinggi
9. Sudut costophrenicus dextra dan sinistra
tajam
10. Cor : CTR 50 %

Kesimpulan : diafragma letak tinggi, cor pulmo

normal
Hepar : massa kistik, batas tegas, tepi rata, berukuran 12,24 cm x 16,02 cm x 19,80 cm pada
lobus kanan, saluran bilier tidak melebar.
Pankreas : Ukuran normal, densitas baik, permukaan rata, tak tampak massa atau kista
GB : Ukuran normal, dinding tidak menebal,tidak ada batu
Lien : ukuran normal , densitas baik, permukaan rata
ren dextra et sinistra : ukuran normal, densitas baik, tak tampak massa atau kista, tak ada
batu
aorta abdominalis : normal
vesika urinaria : ukuran normal, tak tampak batu, dinding tak menebal

kesimpulan : massa kistik sesuai liver abses.

• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +9
resultan sadapan aVF : +2

10°
Urinalisa

• Protein : Negatif
• Reduksi : Negatif
• Bilirubin : Negatif
• Urobilinogen : Negatif
Urinalisa
Berat Jenis 1015 1,003 – 1,030
pH 8 5,0 – 9,0
Leukosit positif Negatif
Protein +1 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah positif Negatif
Sedimen urine
Leukosit 8-10 0-5 LPB
Eritrosit 4-6 0-2 LPB

Epitel 3-5 0-2 LPK

Kebutuhan Diet
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 655,095 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x usia)
= 655,095 + (9,56 x 50) + (1,85 x 155) – (4,68 x 59 )
=1147 kkal = 1150 kkal
TEE = 1.150 x 1,2 x 1,2 = 1651 kkal = 1.700 kkal
Pemberian Diet :
Karbohidrat (60%)= 255 gr
Protein (20%) = 85 gr
Lemak (20%) = 57 gr
 Ringkasan
• Perempuan 59 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3
minggu SMRS. Nyeri terjadi terus menerus. Nyeri perut tidak menjalar ke
punggung atau ke rahang. Nyeri perut tidak dipengaruhi makanan . Pasien juga
megeluhkan benjolan di perut kanan sejak 2 minggu terakhir. Demam dikeluhkan
pasien, demam tidak terlalu tinggi, demam turun dengan obat penurun panas.
Nafsu makan menurun , pasien hanya makan 5-6 sendok makan setiap kali makan.
Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Perut terasa menyesak ada. Pasien tidak ada
riwayat batuk dan sesak nafas. Pasien mengeluhkan penurunan berat badan ± 5 kg
selama 3 minggu. Keringat malam tidak ada. Pasien tidak ada keluhan Bak.Tidak
ada keluhan pada BAB. riwayat sakit kuning tidak ada. Riwayat transfusi darah tidak
ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.

PF/Abdomen : hepar teraba 10 cm BPX dan 5 cm BAC. Permukaan rata, tepi tajam, fluktuatif (+),
ludwid sign (+), lien dan ren tidak teraba

 Laboratorium : leukosituria, leukositosis, peningkatan netrofil segmen.

Ekg : Sinus ritme HR 83 kali/menit

Thoraks : diafragma letak tinggi
CT scan :abses hepar
Daftar Masalah :
1. Abses Hepar
2. ISK
PENGKAJIAN
Abses Hepar
Anamnesis:
 Nyeri perut kanan atas sejak 3 minggu SMRS.
 Nyeri yang dialami tidak menjalar ke punggung ataupun ke lengan dan rahang pasien,
nyeri memberat bila ditekan
 Nyeri perut tidak dipengaruhi makanan
 Pasien juga megeluhkan benjolan di perut kanan sejak 2 minggu terakhir.
 Demam dikeluhkan pasien, demam tidak terlalu tinggi, demam turun dengan obat
penurun panas
 Nafsu makan menurun , pasien hanya makan 5-6 sendok makan setiap kali makan
 Mual dan muntah tidak ada
 Perut terasa menyesak ke dada
 Pasien mengeluhkan penurunan berat badan ± 5 kg selama 3 minggu

Lab : Leukositosis, peningkatan netrofil segmen

PF/Abdomen : hepar teraba 10 cm BPX dan 5 cm BAC. Permukaan rata, tepi tajam,
fluktuatif (+), ludwid sign (+), lien dan ren tidak teraba
Rontgent thorax : diafragma letak tinggi
CT Scan abdomen : abses hepar
Dipikirkan suatu abses hepar
• Non Farmakologi Planning
• Alkalifosfatase
-Tirah baring • USG Abdomen
- Diet MB 1700 kkal • Kultur cairan abses + STAB

• Farmakologik
Drip Metronidazole 750mg /6jam
IV Ceftriaxone 2 gr/24jam
Sistenol tab 3x1 Monitoring :
• Tanda-tanda ruptur hepar
Curcuma tab 3x1 • Evaluasi VAS

• Rencana Drainase abses per kutan

Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
•menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi jika abses dengan
ukuran tersebut tidak ditindaklanjuti (drainase abses)
•Menjelaskan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien,
termasuk penyebaran melalui konsumsi makanan dan sanitasi
yang buruk sehingga ke depannya pasien sudah mengerti
tentang pencegahan penyakit tersebut
 ISK

Atas Dasar :
 Rencana Diagnostik
 Anamnesis Kultur urine + STAB
• Bak tidak ada keluhan
• Riwayat demam 1 minggu SMRS
 Terapi
 Farmakologi
 Pemeriksaan fisik :
• Ballotement (-) › IV Ceftriaxone 2 g/24 jam

 Pemeriksaan penunjang :
• Lab : Leukositosis,leukosituria,
proteinuria +1.

 Edukasi
- Menjaga hygiene genitalia eksterna

Difikirkan suatu ISK asimtomatik

DEFINISI
ETIOLOGI

Sumber: PAPDI VI
PATOFISIOLOGI

Sumber: PAPDI VI
Sumber: PAPDI VI
DIAGNOSIS ISK
TATALAKSANA

Sumber: PAPDI VI
Sumber: PAPDI VI
Terima kasih