LEMBAR PENILAIAN FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)

LAPORAN KASUS
LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..

Nama Peserta : ……………………………NIM : ……………………………...
Situasi ruangan :
Nama pasien :………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus :
□Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik :
□Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
1. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

1. Kepuasaan penilai terhadap CbD

a. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali

Tanda Tangan Penilai: Tanda tangan yang dinilai:

...................................... .......................................
LEMBAR PENILAIAN
LAPORAN KASUS
FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)
LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..

 Nama Peserta : ……………………………NIM : ……………………………...
Situasi ruangan : Bangsal RSJAGH …………
Nama pasien :……………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik : □Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
2. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :
1-3 :jauh dibawah kompetensi yg diharapkan 4-5 : mendekati kompetensi yg diharapkan
6-7 : sesuai dengan kompetensi yang diharapkan 8-9: melampaui kompetensi yg diharapkan

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

2. Kepuasaan penilai terhadap CbD

b. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali
3. Kepuasaan residen terhadap CbD
a. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e. baik sekali
Tanda Tangan Penilai:……………. Tanda tangan yang dinilai:……….

LEMBAR PENILAIAN
LAPORAN KASUS
FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)
LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..

Nama Peserta : …………………………… NIM : ……………………………...
Situasi ruangan : Rawat jalan poliklinik psikiatri RSDK kasus neurotik
Nama pasien :……………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik : □Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
3. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :
1-3 :jauh dibawah kompetensi yg diharapkan 4-5 : mendekati kompetensi yg diharapkan
6-7 : sesuai dengan kompetensi yang diharapkan 8-9: melampaui kompetensi yg diharapkan

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

4. Kepuasaan penilai terhadap CbD

c. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali
5. Kepuasaan residen terhadap CbD
b. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e. baik sekali
Tanda Tangan Penilai:……………. Tanda tangan yang dinilai:……….
LEMBAR
PENILAIAN
FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)
LAPORAN KASUS LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..

Nama Peserta : …………………………… NIM : ……………………………...
Situasi ruangan : Rawat jalan / rawat inap RSDK kasus CLP
Nama pasien :……………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik : □Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
4. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :
1-3 :jauh dibawah kompetensi yg diharapkan 4-5 : mendekati kompetensi yg diharapkan
6-7 : sesuai dengan kompetensi yang diharapkan 8-9: melampaui kompetensi yg diharapkan

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

6. Kepuasaan penilai terhadap CbD

d. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali
7. Kepuasaan residen terhadap CbD
c. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e. baik sekali
Tanda Tangan Penilai:……………. Tanda tangan yang dinilai:……….
LEMBAR PENILAIAN FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)
LAPORAN KASUS
LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..

Nama Peserta : ……………………………NIM : ……………………………...
Situasi ruangan : Rawat jalan poliklinik METADON
Nama pasien :……………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik : □Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
5. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :
1-3 :jauh dibawah kompetensi yg diharapkan 4-5 : mendekati kompetensi yg diharapkan
6-7 : sesuai dengan kompetensi yang diharapkan 8-9: melampaui kompetensi yg diharapkan

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

8. Kepuasaan penilai terhadap CbD

e. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali
9. Kepuasaan residen terhadap CbD
d. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e. baik sekali
Tanda Tangan Penilai:……………. Tanda tangan yang dinilai:……….

LEMBAR PENILAIAN FORMULIR CASE BASED DISCUSSION (CbD)

LAPORAN KASUS
LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK
Penilai :……………………………Tanggal : .……………………………..
Nama Peserta : ……………………………NIM : ……………………………...
Situasi ruangan : kasus napza/withdrawal.
Nama pasien :……………………………………………………………………………
Umur : Jenis kelamin : L/P □Baru □follow
up
Tingkat kerumitan kasus : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus pertemuan klinik : □Pengumpulan data □Diagnosis
□Management pasien □Konseling
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1-9
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI
6. Kemampuan membuat catatan medis
(□ tidak diobservasi)
2. Clinical assessment
(□tidak diobservasi)
3. investigasi dan rujukan
(□tidak diobservasi)
4. Terapi
(□tidak diobservasi)
5. follow up dan rencana pengelolaan selanjutnya
(□tidak diobservasi)
6. Profesionalisme
(□tidak diobservasi)
7. Penilaian klinik secara keseluruhan
(□tidak diobservasi)
Keterangan :
1-3 :jauh dibawah kompetensi yg diharapkan 4-5 : mendekati kompetensi yg diharapkan
6-7 : sesuai dengan kompetensi yang diharapkan 8-9: melampaui kompetensi yg diharapkan

Nilai rata-rata = jumlah nilai : jumlah item yang diujikan

Umpan Balik Terhadap Performance Peserta

Aspek yang sudah bagus: Aspek yang perlu diperbaiki:

Action plan yang disetujui bersama

10. Kepuasaan penilai terhadap CbD

f. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e.baik sekali
11. Kepuasaan residen terhadap CbD
e. Kurang sekali b. kurang c. cukup d. baik e. baik sekali
Tanda Tangan Penilai:……………. Tanda tangan yang dinilai:……….

LAPORAN UJIAN KASUS PSIKOTIK

LEMBAR PENILAIAN UJIAN(MINI CEX)
UJIAN KOMPETENSI KLINIK PSIKIATRI
 Nama peserta: NIM :
Tanggal : Tempat :
Pasien : Usia :
Jenis kelamin : L/P Kasus : baru

N i lai < 50 50-59 60-69 70-79 >80

E D C B A
(NBL)
A. Kemampuan wawancara
1
A. Pemeriksaan status mental
2
A. Kemampuanan diagnosis
3
A. Kemampuan terapi
4
A. Kemampuan konseling
5
A. Profesionalisme dan etika
6
B Teori
C Nilai Total
Nilai rata-rata:
Nilai batas lulus  70

Waktu Mini-CEX: ……… menit Pemberian umpan balik: ……..menit

Tingkat penilaian kepuasan evaluator dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tingkat penilaian kepuasan peserta dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Nilai sumatif (Mini CEX 3)

Tanda tangan DOSEN PENGUJI :
A = 80-100 SUPERIOR
B = 70-79 LULUS
C =  69 TIDAK LULUS
 LAPORAN UJIAN KASUS NEUROTIK
LEMBAR PENILAIAN UJIAN(MINI CEX)
UJIAN KOMPETENSI KLINIK PSIKIATRI
Nama peserta: NIM :
Tanggal : Tempat :
Pasien : Usia :
Jenis kelamin : L/P Kasus : baru

N i lai < 50 50-59 60-69 70-79 >80

E D C B A
(NBL)
A. Kemampuan wawancara
1
A. Pemeriksaan status mental
2
A. Kemampuanan diagnosis
3
A. Kemampuan terapi
4
A. Kemampuan konseling
5
A. Profesionalisme dan etika
6
B Teori
C Nilai Total
Nilai rata-rata:
Nilai batas lulus  70

Waktu Mini-CEX: ……… menit Pemberian umpan balik: ……..menit

Tingkat penilaian kepuasan evaluator dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tingkat penilaian kepuasan peserta dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Nilai sumatif (Mini CEX 3)

Tanda tangan DOSEN PENGUJI :
A = 80-100 SUPERIOR
B = 70-79 LULUS
C =  69 TIDAK LULUS
 RUBRIK PENILAIAN OSCESTATION PSYCHIATRY

KOMPETEN sko
0 1 2 3
SI r
1. Anamnesi Peserta ujian Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian:
s tidak Memfasilitasi Memfasilitasi Memfasilitasi pasien
memfasilitasi pasien untuk pasien untuk untuk menceritakan
pasien untuk menceritakan menceritakan kesakitannya dengan
menceritakan kesakitannya kesakitannya, pertanyaan-
kesakitannya. namun namun sebagian pertanyaan yang
sebagian besar kecil sesuai untuk
pertanyaan pertanyaantidakm mendapatkan
tidak mengarah engarah pada informasi yang
pada informasi informasi yang relevan, akurat dan
yang relevan, relevan, akurat dan adekuat.
akurat dan adekuat. MELIPUTI:
adekuat. ONSET:
GEJALA:
Stresor:
HENDAYA

2. Pemeriksa Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian
an Fisik melakukan melakukan melakukan cuci melakukan cuci
dan status pemeriksaan fisik pemeriksaan tangan sebelum dan tangan sebelum dan
mental yang sesuai fisik sesuai setelah setelah pemeriksaan,
dengan masalah masalah klinik pemeriksaan, melakukan
klinik pasien pasien melakukan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik
sesuai masalah pasien dengan
klinik pasien menerapkan prinsip
dengan sebagai berikut:
menggunakan  Menggunakan
teknik pemeriksaan teknik
yang benar pemeriksaan yang
benar
 Sistematik/runut
St Mental:
Penampilan :
Bicara kualitatif
......., kuantitatif
.........
(intonasi............volu
me ..........
Afek :
Mood :
Gg persepsi:

Gg pikir:
3. Melakuka Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian
n melakukan melakukan melakukan melakukan
tes/prose tes/prosedur yang tes/prosedur tes/prosedur sesuai tes/prosedur yang
dur klinik tidak sesuai sesuai masalah masalah klinik lengkap dan
masalah klinik klinik pasien, pasien secara menyampaikan
 atau pasien, namun tidak lengkap, tanpa prosedur atau
interpreta atau lengkap menyampaikan hasilnya
si data salah atau prosedur atau Atau
untuk menginterpretasik menginterpretasi hasilnya menginterpretasi
menunjan an data hasil data hasil Atau hasil pemeriksaan
g pemeriksaan pemeriksaan menginterpretasi penunjang dengan
diagnosis penunjang penunjang tidak data hasil lengkap dan
banding/d lengkap pemeriksaan menjelaskan kepada
penunjang secara pasien dengan tepat
iagnosis
lengkap namun
menjelaskan
kepada pasien
dengan tidak tepat
4. Menentuk Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian dapat Peserta ujian
an dapat menentukan dapat menetapkan menetapkan
diagnosis diagnosis dan menetapkan satu beberapa diagnosis diagnosis dan
dan diagnosis banding diagnosis banding secara diagnosis banding
diagnosis banding tidak lengkap yang lengkap, sesuai
banding dengan masalah
klinik pasien
DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL:
AKSIS I: F
Diagnosis Banding:
F
F
AXIS II
AXIS III
AXIS IV:
AXIS V: GAF:
5. Tatalaksan Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian
a melakukan melakukan melakukan melakukan tindakan
nonfarma tindakan tindakan yang tindakan yang yang sesuai masalah
koterapi Atau sesuai perintah sesuai masalah klinik pasien dan
melakukan tetapi atau masalah klinik pasien dan lengkap dan
tidak sesuai klinik pasien lengkap menyampaikan
perintah tetapi tidak tetapi alasan dan prosedur
Atau lengkap tidak pelaksanaan tindakan
melakukan tetapi menyampaikan
tidak sesuai alasan maupun
masalah klinik prosedur
pasien pelaksanaan
tindakan
6. Tatalaksan Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian
a memilih obat memilih obat memilih obat memilih obat dengan
farmakote yang tidak tepat dengan dengan tepat sesuai tepat sesuai seluruh
rapi menerapkan seluruh prinsip prinsip berikut:
beberapa berikut: 1. Tepat
prinsip berikut: 1. Tepat indikasi
1. Tepat indikasi 2. Tepat dosis
indikasi 2. Tepat dosis 3. Tepat
2. Tepat 3. Tepat sediaan sediaan
dosis 4. Tepat cara 4. Tepat cara
3. Tepat pemberian pemberian
sediaan 5. Tepat harga 5. Tepat harga
4. Tepat cara TETAPI tidak DAN
pemberian menuliskan resep  menuliskan resep
dengan lengkap dengan lengkap
dan benar.
7. Komunik Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian Peserta ujian
 asi dan sama sekali tidak menunjukkan menunjukkan menunjukkan
atau melakukan 4 kemampuan kemampuan kemampuan
edukasi prinsip berkomunikasi berkomunikasi berkomunikasi
pasien komunikasi dengan dengan dengan menerapkan
menerapkan menerapkan 2-3 seluruh prinsip
salah satu dari 4 prinsip berikut:
prinsip berikut: berikut: 1. mampu
1. mampu 1. mampu membina
membina membina hubungan
hubungan hubungan baik baik dengan
baik dengan dengan pasien pasien secara
pasien secara verbal verbal non
secara non verbal verbal
verbal non (ramah, (ramah,
verbal terbuka, terbuka,
(ramah, kontak mata, kontak mata,
terbuka, salam, empati salam, empati
kontak dan hubungan dan hubungan
mata, komunikasi komunikasi
salam, dua arah, dua arah,
empati dan respon) respon)
hubungan 2. mampu 2. mampu
komunikasi memberikan memberikan
dua arah, kesempatan kesempatan
respon) pasien untuk pasien untuk
2. mampu bercerita dan bercerita dan
memberika mengarahkan mengarahkan
n cerita cerita
kesempatan 3. mampu untuk 3. mampu untuk
pasien melibatkan melibatkan
untuk pasien dalam pasien dalam
bercerita membuat membuat
dan keputusan keputusan
mengarahka klinik, klinik,
n cerita pemeriksaan pemeriksaan
3. mampu klinik. klinik.
untuk 4. mampu 4. mampu
melibatkan memberikan memberikan
pasien penyuluhan penyuluhan
dalam yang isinya yang isinya
membuat sesuai dengan sesuai dengan
keputusan masalah masalah
klinik, pasien pasien
pemeriksaa
n klinik.
4. mampu
memberika
n
penyuluhan
yang isinya
sesuai
dengan
masalah
pasien
8. Perilaku Peserta ujian tidak Meminta izin Meminta izin Meminta izin secara
profesion meminta izin secara lisan dan secara lisan dan 3 lisan dan melakukan
al secara lisan dan 1-2 poin poin berikut: di bawah ini secara
 sama sekali tidak berikut : 1. melakukan lengkap:
melakukan poin 1. melakukan setiap tindakan 1. melakukan setiap
berikut: setiap dengan berhati- tindakan dengan
1. melakukan tindakan hati dan teliti berhati-hati dan
setiap tindakan dengan sehingga tidak teliti sehingga
dengan berhati-hati membahayakan tidak
berhati-hati dan teliti pasien dan diri membahayakan
dan teliti sehingga tidak sendiri pasien dan diri
sehingga tidak membahayaka 2. memperhatikan sendiri
membahayaka n pasien dan kenyamanan 2. memperhatikan
n pasien dan diri sendiri pasien kenyamanan
diri sendiri 2. memperhatika 3. melakukan pasien
2. memperhatika n kenyamanan tindakan sesuai 3. melakukan
n kenyamanan pasien prioritas tindakan sesuai
pasien 3. melakukan 4. menunjukan prioritas
3. melakukan tindakan rasa hormat 4. menunjukan rasa
tindakan sesuai sesuai kepada pasien hormat kepada
prioritas prioritas 5. mengetahui pasien
4. menunjukan 4. menunjukan keterbatasan 5. mengetahui
rasa hormat rasa hormat dengan merujuk keterbatasan
kepada pasien kepada pasien atau melakukan dengan merujuk
5. mengetahui 5. mengetahui konsultasi bila atau melakukan
keterbatasan keterbatasan diperlukan konsultasi bila
dengan dengan diperlukan
merujuk atau merujuk atau
melakukan melakukan
konsultasi bila konsultasi bila
diperlukan diperlukan

LEMBAR UJIAN OSCE ( 2 sisi kertas)

Nama :
NIM :
TT :
Nilai : LULUS/ TIDAK

R/
DIAGNOSA MULTIAKSIAL: 5 AKSIS

Pro :
Umur :
 SURAT RUJUKAN

Kepada Yth: Semarang,

Dengan hormat,

Salam,

Penilaian STATION KASUS PSIKIATRI OSCE

Nama Kandidat :

No Urut :

ACTUAL MARK
Beri angka pada kolom nilai sesuai pilihan pada ceklist

No Komponen Penilaian Nilai Bobot Skor

1 Anamnesis 2
2 Pemeriksaan Fisik 2
3 Diagnosis 2
4 Terapi non Farmakologi / 2
Psikoterapi
5 Terapi Farmakologi 2
6 Komunikasi dan Edukasi Pasien 2
7 Perilaku Profesional 2
JUMLAH SKOR

GLOBAL RATING
Beri tanda (v) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum
terhadap kemampuan kandidat

Tidak Lulus (1) Borderline (2) Lulus (3) Superior (4)

TANDA TANGAN PENGUJI