Program Studi D3 Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

FORMULIR MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama Penilai : ……………………………... Tanggal :…………….........
Nama Mahasiswa : ……………………………... Tahap :………………….
Ujian ke :□1 □2 □3 □4 □5
Diagnosis : ……………………………………………………………………
Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ IRD
Pasien Umur : …………… Jenis Kelamin : L/P Status : □ Baru □ Follow up
Tingkat Kesulitan : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi
: □ Anamnesis □ Pemeriksaan fisik □ Diagnosis
Fokus Kasus
□ Terapi □ Knseling

NAMA MAHASISWA
NO KEMAMPUAN
Kemampuan wawancara medis
1
(□ Tidak diobservasi)
Kemampuan pemeriksaan fisik
2
(□ Tidak diobservasi)
Kualitas humanistic/profesionalisme
3
(□ Tidak diobservasi)
Keputusan diagnosis/klinis
4
(□ Tidak diobservasi)
Kemampuan mengelola pasien
5
(□ Tidak diobservasi)
Kemampuan konseling
6
(□ Tidak diobservasi)
Organisasi/efisiensi
7
(□ Tidak diobservasi)
Kompetensi klinis keseluruhan
8
(□ Tidak diobservasi)
Keterangan : Nilai Batas Lulus (NBL) = 75
Total Nilai =

Nilai Rata-rata =
Kriteria Penilaian:
A : 80-100
B : 70-79
C : 60-69
D : 50-59
E : < 50

UMPAN BALIK KOMPETENSI KLINIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN:
: Observasi : ……………. menit
1 Waktu Mini-CEX
Memberikan umpan balik : ……………. menit
2 Kepuasan penilai terhadap Mini-CEX:
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3 Kepuasan residen terhadap Mini-CEX:
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
 Program Studi D3 Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

( ) ( )