Tanggal ujian
Nama Mahasiswa
NRP
Setting Rawat jalan / Rawat Inap / IGD / lain-
lain
Problem / diagnosis
Baru / Follow up
Tingkat kompleksitas Rendah / Sedang / Tinggi
Fokus MiniCEX Anamnesis / Pemeriksaan Fisik /
Diagnosis /
Penatalaksanaan / konseling
Diisi oleh penguji
NILAI
Berilah nilai untuk tiap komponen yang diuji dengan menuliskan angka yang
diberikan pada kolom yang sesuai. Berilah nilai < 66 bila keterampilan
mahasiswa tidak memuaskan, nilai 66-74 bila sesuai dengan kompetensi yang
diharapkan, dan > 75, bila mahasiswa mencapai lebih dari kompetensi yang
diharapkan sebagai calon dokter umum. Untuk komponen yang tidak
diobservasi, beri tanda silang pada kolom “tidak diobservasi”