PANDUAN PRAKTIKUM

KEPERAWATAN KOMUNITAS 1

PENYUSUN

TIWI SUDYASIH, S.KEP., NS., M.KEP

DAN
TIM KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN KOMUNITAS 1

Buku Panduan Praktikum Keperawatan Komunitas I ini digunakan sebagai Panduan

Dalam Pelaksanaan Praktikum bagi mahasiswa Program Studi Keperawatan
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Yogyakarta, Oktober 2021

Disetujui Oleh,
Ketua Prodi Keperawatan Peyusun,

Ns. Deasti Nurma Ghupita, M.Kep., Sp.Kep.J. Ns. Tiwi Sudyasih, M.Kep.
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Alhamdulillahirabbil’alamin, segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang

senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan
penyusunan Panduan Praktikum Keperawatan Komunitas 1 bagi Mahasiswa Program Study
Keperawatan Universitas ’Aisyiyah Yogyakarta.

Tujuan penyusunan panduan ini adalah agar dapat digunakan sebagai acuan bagi mahasiswa,
pembimbing dan semua pihak yang membutuhkan untuk pelaksanaan dan kelancaran
kegiatan praktikum sehingga diperoleh kesatuan persepsi dan langkah dalam mencapai
tujuan pembelajaran.

Panduan praktikum ini disusun atas bantuan dan kerja sama dari berbagai pihak, oleh karena
itu kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Rektor Universitas ’Aisyiyah atas kesempatan yang diberikan kepada penyusun untuk
berkarya dalam pengembangan keilmuan.
2. Ketua Prodi Keperawatan atas dukungan fasilitas dan motivasi kepada penyusun untuk
dapat mengembangkan keilmuan.
3. Tim Keperawatan Komunitas 1 yang telah bekerja sama dan bekerja keras memberikan
bimbingan kepada para mahasiswa.
4. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan panduan ini masih jauh dari kesempurnaan,
sehingga saran dan masukan kami harapkan untuk perbaikan penyusunan yang akan datang.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Yogyakarta, Oktober 2021

Penyusun

Tiwi Sudyasih, S.Kp.,Ns., M.Kep.

 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

VISI : Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan -Program Profesi

Ners pilihan dan unggul bidang Keperawatan palliative care
berbasis ilmu pengetahuan dan Teknologi dengan nilai-nilai
islam berkemajuan
MISI : 1) Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat berwawasan
kesehatan dan berdasarkan nilai-nilai Islam
Berkemajuan untuk mencerdaskan kehidupan bangsa.
2) Mengembangkan kajian dan pemberdayaan
perempuan dalam kerangka Islam Berkemajuan
3) Mengembangkan program studi ners dengan unggulan
paliative care
 BAB I
INFORMASI UMUM

Mata kuliah Keperawatan Komunitas 1 termasuk dalam cabang ilmu keperawatan

komunitas dengan sifat mata kuliah adalah kuliah keahlian. Mata kuliah ini berada
pada tahap akademik yang ditempatkan pada semester V untuk program reguler
dengan beban studi 3 SKS (Teori 1 SKS : 7 Pertemuan, Tutorial 1 SKS : 7
Pertemuan dan Praktikum 1 SKS : 14 Pertemuan).

Fokus praktik laboratorium Keperawatan Komunitas 1 ini menampilkan pemberian

asuhan keperawatan melalui pencegahan primer, sekunder, dan tersier terhadap
komunitas/masyarakat berdasarkan tumbuh kembang, tempat dan kerentanan
terhadap masalah. Kegiatan ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
(wellness) dan mengatasi masalah kesehatan yang bersifat aktual maupun risiko
dengan cara menyelesaikan masalah – masalah keperawatan yang muncul sebagai
akibat dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar komunitas.

Pengalaman belajar ini akan berguna dalam memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan komunitas termasuk bidang keperawatan lain. Pelaksanaan praktik ini
diharapkan mahasiswa mampu meningkatkan ketrampilan bekerja sebagai perawat
di komunitas dan mampu memberdayakan keluarga, komunitas atau masyarakat
untuk meningkatkan status kesehatannya. Melalui kegiatan ini mahasiswa akan
belajar untuk menyerukan kebaikan dalam hal ini adalah pesan kesehatan health
beharvior. Sebagaimana tercantum dalam Al Quran, surat Ali Imran ayat 104 yang
bebrunyi :
artinya : ”.....dan hendaklah ada diantara kamu segolongan (sekelompok) umat
yang menyeru kepada yang makruf dan mencegah dari yang munkar, merekalah
orang-orang yang beruntung”.

BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran praktik laboratorium
Keperawatan Komunitas 1, mahasiswa mampu memberikan asuhan
keperawatan komunitas di masyarakat sesuai dengan konsep dan teori
keperawatan komunitas.

2. Tujuan Khusus
Apabila dihadapkan atau ditempatkan di wilayah (RT,RW atau pedukuhan)
mahasiswa mampu :
a. Menerapkan etik dan akhlaqul karimah sesuai dengan kode etik Profesi
Perawat Nasional Indonesia.
b. Membina hubungan interpersonal dan komunikasi terapeutik dengan target
komunitas kelompok khusus
c. Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah kesehatan komunitas kelompok
khusus
d. Mengembangkan dan atau mereview instrumen pengkajian sesuai dengan
kebutuhan dan masalah kesehatan yang ditemukan
e. Melakukan pengkajian kebutuhan dan masalah keperawatan komunitas,
menggunakan metode dan strategi pengkajian keperawatan komunitas yang
benar
f. Melakukan analisis data hasil pengkajian dengan tepat
g. Merumuskan diagnosis dan masalah atau fenomena keperawatan komunitas
sesuai acuan NANDA
 h. Merencanakan asuhan keperawatan yang merefleksikan prioritas,
kesinambungan, menentukan tujuan mengacu pada NOC dan menentukan
alternative tindakan mengacu pada NIC untuk mencapai status kesehatan
yang optimal
i. Melakukan implementasi keperawatan yang mencakup tindakan
keperawatan atau terapi modalitas, pendidikan kesehatan, pemberdayaan
dan kerja sama untuk memfasilitasi masyarakat memenuhi kebutuhan
kesehatannya dengan menjalan peran sebagai mubaligh-mubalighat.
j. Melakukan evaluasi efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan
menggunakan indikator yang telah dibakukan.
k. Mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dilakukan.

B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik laboratorium mata ajar Keperawatan Komunitas
1, mahasiswa memiliki kompetensi sebagai berikut :
1. Melaksanakan praktik professional dan berlandaskan pada akhlaqul karimah
dan etika keperawatan sesuai dengan kode etik Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
a. Berkomunikasi secara profesional dengan masyarakat dan tenaga
kesehatan.
b. Melindungi masyarakat dari kelalaian tindakan.
c. Memiliki komitmen terhadap tujun praktik keperawatan komunitas yang
ditunjukkan dengan memberikan pelayanan yang berkualitas pada
individu, keluarga dan komunitas.
d. Mengaplikasikan program pemerintah di masyarakat.
e. Melakukan kerja sama lintas program dan lintas sektor.
2. Menunjukkan kemampuan untuk berfikir kritis dan analisis
a. Mengembangkan diri secara professional terus menerus.
b. Melakukan praktik keperawatan yang didasarkan fakta.
c. Menggunakan standar praktik dalam penerapan asuhan keperawatan.
 3. Memberikan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan komunitas kepada keluarga dan kelompok berdasarkan tumbuh
kembang, tempat dan kerentanan (vulnerable population)

BAB III
POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN

Materi yang harus diperlukan bagi mahasiswa dalam mengikuti kegiatan praktek
peminatan komunitas ini adalah :
1. Aspek legal dan etik keperawatan komunitas
2. Proses asuhan keperawatan komunitas
3. Konsep asuhan keperawatan pada kelompok khusus

BAB IV
DAFTAR RUJUKAN

1. Nies Mary & McEwen Melanie, 2015. Community Public Health Nursing :
Promoting the Health of Population. 7 th edition . Canada
2. Smith and Maurer, 2013. Community/Public Health Nursing Practice. Saunder
Company. 5 th edition. Canada
3. Allender, J & Rector C, Warner K (2010). Community Health Nursing :
Promoting & Protecting the Public’s Healthh. 7 th edition . Lippincott.
Philadelphia-New York
4. Anderson & McFarlane. (2000). Community as Partner : Theory and Practice in
Nursing. Third Edition. DNLM. St. Louis, Missouri. United States.
5. Edelman & Mandle, (2010). Health Promotion, Throught the Life Span, Sevent
Edition. Mosby Year Book.Inc. 11830 Westline Industrial Drive St. Louis.
Canada.
6. Fitriani Sinta, 2011 : Promosi Kesehatan. Graha Ilmu. Yogyakarta
7. Mubarak, dkk 2011. Pengantar Keperawatan Komunitas 1. Sagung Seto :
Jakarta
8. Mubarak, dkk 2011. Buku Ajar Keperawatan komunitas 2 teori dan aplikasi
dalam Praktik, Sagung Seto : Jakarta
9. Notoatmodjo. (2012). Pendidikan dan Perilaku Kesehatan, penerbit Rineka
Cipta, Jakarta.
 BAB V
JADUAL KEGIATAN, TEKNIS PELAKSANAAN DAN TATA TERTIB
PRAKTIKUM

A. Jadual dan kegiatan mahasiswa

PERT. MATERI TEMPAT

KE
1 - Pengarahan dan Pembekalan Laboratorium
- Penyusunan outline pengkajian keperawatan Kampus
komunitas ONLINE
- Penyusunan Laporan Pendahuluan Kegiatan
Komunitas.
2 Simulasi MMD I. Laboratorium
Kampus
ONLINE

3 Simulasi pengkajian keperawatan komunitas di Laboratorium

masyarakat Kampus
ONLINE

4 Pengolahan dan analisis data keperawatan Laboratorium

komunitas Kampus
ONLINE
5 Simulasi MMD II Laboratorium
Kampus
ONLINE

6 Simulasi Implementasi (Penyuluhan ke Warga) Laboratorium

Kampus
ONLINE

7 Simulasi MMD III Laboratorium

Kampus
ONLINE

8 Orientasi Dusun Praktek Keperawatan Komunitas Dusun

ONLINE

9 MMD I Dusun
OFFLINE

10 Penggolahan data dan analisis data Dusun

ONLINE

11 Intervensi membuat perencanaan kegiatan Dusun

 ONLINE

12 MMD II Dusun
OFFLINE
13 Implementasi Kegiatan Asuhan keperawatan Dusun
Komunitas ONLINE
(waktu menyesuaikan jadwal; di masyarakat)
14 MMD III Kampus
Evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas OFFLINE

B. Pembimbing Kelompok
Pembimbing Kelompok Praktikum sebagai berikut :
Semester VA, VB dan VC

1.Tiwi Sudyasih, S.Kep.,Ns.M.Kep

2. Suratini, S.Kep., Ns, M.Kep.Sp.Kom
3. Drs. Sugiyanto, M.Kes
4. Agustina R, S.Kep., Ns, M.Kep.Sp.Kom
5. Lintang Titisari, S.Kep., Ns.

C. Proses Bimbingan
1. Mahasiswa melakukan praktikum di laboratorium keperawatan komunitas 14
minggu (14 kali pertemuan, 14 x 120 menit), dengan 11 pertemuan ONLINE
dan 3 pertemuan dengan OFFLINE
2. Setiap kegiatan praktikum laboratorium keperawatan komunitas diawali
dengan kegiatan pre conferens dan diakhiri dengan post conferens.
3. Metode bimbingan selama kegiatan praktikum dilakukan dengan cara :
a. Pre dan post conference
b. Presentasi kelompok
c. Penugasan kelompok
4. Setiap kegiatan yang dilakukan akan diberikan penilaian. Setiap mahasiswa
memiliki nilai yang berbeda sesuai dengan kemampuan yang ditampilkan
dalam kegiatan yang dilakukan. Oleh karena itu, setiap mahasiswa di
kelompok harus mengambil kesempatan untuk setiap kegiatan dengan tugas
yang berbeda agar mendapatkan hasil yang optimal.
5. Kegiatan mahasiswa di komunitas akan didampingi oleh pembimbing
 komunitas dan dilakukan penilaian.

C. Tata Tertib Mahasiswa

1. Semua mahasiswa berada di tempat praktek yang telah ditentukan, setiap 1
kali pertemuan minimal selama 120 menit (menyesuaikan jadwal).
2. Mahasiswa wajib mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang
dilakukan oleh kelompok ditunjukkan dengan daftar hadir, kecuali mahasiswa
yang sakit dengan surat keterangan dokter.
3. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam dan (jas almamater) pada saat
melaksanakan kegiatan praktkum terutama di komunitas (masyarakat).
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan yang
berlebihan.
5. Apabila terjadi pelanggaran akan diberikan sanksi menurut berat dan
ringannya pelanggaran
6. Ketentuan lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditentukan
kemudian

BAB VI
TUGAS DAN LATIHAN
Selama melaksanakan kegiatan praktikum mahasiswa diberikan tugas dan latihan
sebagai berikut :

A. Tugas latihan
1. Penyusunan instrumen pengkajian komunitas
 Susunlah instrumen pengkajian komunitas berdasarkan teori asuhan
keperawatan kelompok sesuai tumbuh kembang

2. Pengkajian komunitas dengan berbagai teknik (wawancara, focus

group discussion, observasi, windshield survey dan studi dokumentasi.

Deskripsi tugas :
1. Lakukan pengkajian komunitas dengan menggunakan instrumen dan metode
yang telah disusun, pada area peminatan yang telah ditentukan
2. Tuliskan hasil wawancara, observasi, windshiel survey dan studi dokumentasi
(jika ada) sebagai bahan yang akan disajikan pada acara lokakarya mini
masyarakat (MMD) atau saat pendidikan kesehatan

Out come yang diharapkan :

Mahasiswa secara berkelompok mendapatkan pengalaman tentang cara
melakukan wawancara, focus group discussion, observasi, windshield survey dan
studi dokumentasi.

Tugas latihan 3
Kegiatan pendidikan kesehatan berupa promosi kesehatan pada kelompok khusus
setting atau tumbuh kembang sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang
telah ditentukan.

Deskrispi tugas :
1. Lakukan pengorganisasi (pembagian tugas) kegiatan pada kegiatan pendidikan
kesehatan, sebagai master of ceremonial (MC), ketua panitia moderator, health
educator, operator dan sekretaris
2. Rencanakan peserta yang akan diundang dalam acara pendidikan kesehatan
3. Susun manual acara kegiatan pendidikan kesehatan
4. Siapkan materi pendidikan kesehatan yang akan dipresentasikan
5. Lakukan self evaluation terhadap pelaksanaan kegiatan pendidikan kesehatan

Out come yang diharapkan :

Mahasiswa secara berkelompok mendapatkan pengalaman memberikan
pendidikan kesehatan pada masyarakat.

Tugas latihan 4
Membuat laporan kegiatan kelompok ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
disusun dalam bentuk ketikan spasi 1,5 time new Roman : 12 pada lembar kertas
HVS kuarto dengan sampul warna hijau, meliputi :

Bab I Pendahuluan, berisi penjelasan fenomena atau bahan kajian dan tujuan
laporan. Fenomena atau pokok kajian menggambarkan latar belakang isi laporan
sedangkan tujuan memberikan penjelasan tentang praktek laboratorium
keperawatan komunitas.
Bab II Tinjauan Pustaka, berisi tentang penjelasan secara teoritis sesuai dengan
kelompok peminatan dan teori keperawatan komunitas (teori asuhan keperawatan
komunitas dan asuhan keperawatan pada kelompok balita/anak sekolah/ibu/lansia,
dll).
Bab III Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Komunitas, meliputi bagian :
1. Metode (penentuan populasi atau kelompok peminatan dan cara penentuan
cara dan jumlah sampel dalam kelompok tersebut)
2. Pengkajian, meliputi penyajian data pengkajian, analisis data, pohon masalah
atau web of causation, rumusan masalah keperawatan atau kebutuhan
komunitas dan penapisan (penentuan prioritas masalah)
3. Perencanaan, meliputi rumusan tujuan umum (orientasi ke masalah), tujuan
khusus (orientasi ke etiologi : dengan indkator tertentu mis ; peningkatan BB
minimal 0,5 kg/bulan), rencana tindakan dan Plan of Action (POA)
4. Implementasi (bisa disajikan secara naratif atau tabel)
5. Evaluasi, berisi evaluasi pelaksanaan rencana keperawatan dan rencana tindak
 lanjut
Bab IV Pembahasan, berisi implikasi dalam praktek keperawatan komunitas dan
analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman) selama
melaksanakan asuhan keperawatan comunitas.
Bab V Kesimpulan dan Saran, berisi simpulan dari keberhasilan atau
ketidakberhasilan asuhan yang dilakukan dan saran atau rekomendasi lebih lanjut

Tugas latihan 6
Membuat laporan pendahuluan (pre planning atau LP) sebelum melaksanakan
kegiatan di komunitas, dengan format pada lampiran .

BAB VII
EVALUASI

Penilaian dilakukan terhadap aspek pengetahuan, ketrampilan dan sikap mahasiswa

selama mengikuti kegiatan praktikum laboratorium Keperawatan Komunitas. Bobot
penilai praktikum ini sebesar 25-30 % dari nilai Mata Kuliah. Komponen evaluasi
yang digunakan untuk mencapai tujuan pembelajaran praktikum laboratorium
Keperawatan Komunitas ini adalah :

No. Komponen Prosentase Alat ukur

1. Kinerja profesionalitas individu 20 % Lampiran 1

2. Penampilan proses pelaksanaan kegiatan 30 % Lampiarn 2
kelompok selama praktikum keperawatan
komunitas
3. Laporan asuhan keperawatan komunitas 30 % Lampiran 3
4. Sikap 20 % Lampiran 4
Jumlah 100 %

BAB VIII
PENUTUP

Panduan Praktikum Keperawatan Komunitas ini diharapkan dapat menjadi pedoman

dalam melakukan praktikum bagi mahasiswa semester V Program Study
Keperawatan Universitas ‘Asiyiyah Yogyakarta serta bagi dosen pembimbing. Selain
itu diharapkan juga memberikan gambaran proses pelaksanaan praktikum, jadwal
dan kegiatan bimbingan, tugas dan latihan serta proses evaluasi.
LAMPIRAN
 Lampiran 2. Asuhan Keperawatan Komunitas
Pengkajian
I. DATA DEMOGRAFI

Puskesmas : ‘Aisyiyah Cabang : RT : RW : Pengkajian

Kelurahan : ‘Aisyiyah Ranting :
Awal :
Nama KK : Pekerjaan KK : Alamat :

A. Daftar Anggota Keluarga (termasuk KK)

No Nama Hubungan Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin
L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. Data Sosial, Ekonomi, Spiritual, Kultural dan Psikologis Keluarga

Sosial dan Ekonomi Keluarga

Penghasilan per bulan : Pengeluaran keluarga/bulan untuk Bagaimana cara mengelola

keperluan keuangan keluarga :
Siapa yang mempunyai
penghasilan :
1. Kesehatan : Siapa yang mengelola
2. Pendidikan : keuangan kleuarga :
3.
Kegiatan sosial :
4.
Menabung
Kebiasaan keluarga mengkuti kegiatan sosial :
Peran anggota keluarga di lingkungan sosial (mis. Ketua RW, kader, dll) :

Spiritual Keluarga

Ketaatan beribadah :

Kebiasaan mengikuti kegiatan pengajian ‘Aisyiyah/Muhammadiyah /majlis taklim lainnya :

Peranan dalam kegiatan tersebut :

Keyakinan terhadap kesehatan :

Kultural Keluarga

Adat istiadat yang mempengaruhi kesehatan :

Tabu-tabu ;

Psikologis Keluarga

Jenis stressor keluarga :

Cara mengatasi stress :

Masalah kejiwaan dalam keluarga :

Kompetensi di masyarakat :
1. Asuhan keperawatan keluarga harus masuk dalam askep keluarga
2. Manajemen layanan kesehatan dan manajemen asuhan keperawatan
3. Pelatihan terintegrasi

I. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
 4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
II. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
 4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

III. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
 1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
 F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

2. Analisis data pengkajian keperawatan komunitas

Lakukan analisis data pengkajian keperawatan komunitas dan rumuskan masalah

keperawatannya menggunakan buku NANDA. Hasil analisis data pengkajian komunitas
didokumentasikan mengikuti format sebagai berikut :

No. Analisis Data Masalah Keperawatan

Komunitas
1 Data Subyektif
-
-
Data subyektif
-
-
Dst
a. Buatlah Web of Causation atau pohon masal

Buatlah rencana asuhan keperawatan komunitas dari skenario 1, mengikuti langkah-langkah

3. Webberikut
sebagai of causation
:
1. Lakukan skoring untuk tiap masalah dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut.
No. Diagnosis A B C D E F G H I J K Total
Kep skor
4. 1Rencana asuhan keperawatan komunitas
2
Dst
Ket :
A= Resiko terjadi G= Tempat
B= Resiko parah H= waktu
C= Potensi untuk pendidikan kes I= Dana
D= Minat masyarakat J= Fasilitas kesehatan
E= Mungkin diatasi K= sumber daya
F= Sesuai dengan program kes
Pembobotan rentang 1-5 , yaitu :
1 : sangat rendah, 2 : rendah, 3 : cukup, 4 : tinggi , 5 : sangat tinggi

2. Buatlah rencana asuhan keperawatan komunitas dengan menggunakan buku NOC

dan NIC dengan mengikuti format sebagai berikut.

No. Diagnosis Kep Tujuan Strategi Rencana Rencana Evaluasi

Umum Khusus Intervensi Intervensi Kriteria Standar
1

dst

3. Buatlah Plan of Action (POA) kegiatan implementasi keperawatan komunitas mengikuti

format sebagai berikut :

No. Masalah Tujuan Kegiatan sasaran Waktu Tempat Dana PJ

1
2
Dst

IV. Persiapan Implementasi Keperawatan Komunitas

 Sebelum implementasi dilakukan, terlebih dahulu mahasiswa menyusun
rencana implementasi (pre planning) dan rencana pendidikan kesehatan
dalam bentuk SAP

1. Buatlah rencana implementasi keperawatan komunitas dalam bentuk PRE

PLANNING atau LAPORAN PENDAHULUAN, dengan mengikuti ketentuan sebagai
berikut :
Judul --------------------------------------------------------------------------------------
Kelompok :
Tanggal :

1. Latar belakang
Data yang terkait dengan kegiatan yang akan dilakukan
2. Masalah kesehatan/keperawatan (diagnosis keperawatan komunitas)
3. Tujuan
a. Tujuan Umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
b. Tujuan Khusus (rincian dari tujuan umum)
4. Sasaran (individu, kelompok atau komunitas yang menjadi sasaran tindakan
keperawatan)
5. Strategi (strategi yang digunakan dalam melakukan asuhan keperawatan
komunitas)
6. Pengorganisasian (waktu, tempat, pelaksana)
7. Kriteria evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Lampiran SAP yang diperlukan, dengan ketentuan :

Topik
Tujuan

Sasaran

Kisi – kisi materi

Media
Evaluasi

2. Lakukan implementasi keperawatan komunitas : pendidikan kesehatan sesuai

dengan rencana yang saudara rumuskan berdasarkan SAP yang telah saudara
susun.
V. Implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan komunitas
1. Melakukan implementasi keperawatan komunitas dalam bentuk
pendidikan kesehatan sesuai dengan masalah yang ditemukan
 2. Melakukan evaluasi dan mendokumentasikan hasil evaluasi keperawatan
komunitas

Tugas mahasiswa :

Lakukan pendidikan kesehatan kepada masyarakat sesuai masalah yang suadara

temukan dan yang telah saudara tulis pada rencana asuhan keperawatan.
Pendidikan kesehatan akan dinilai dengan menggunakan format sebagai berikut :
No. Elemen Kriteria pencapaian kompetensi Skala Ket
penilaian
Ya Tidak
1 Membuka 1. Membuka
acara dengan salam dan ucapan terima
penyuluhan kasih
(nilai 3) 2. Apersepsi :
menanyakan pengetahuan klien
tentang materi penyuluhan
3. Menyampaikan
tujuan

2 Pelaksanaan 1. Menyampaikan materi dengan bahasa

(nilai 7) yang mudah dipahami
2. Menggunakan media dengan tepat
3. Menyampaikan materi secara
sistematis
4. Menggunakan waktu dengan baik
5. Menggugg
ah minat audien
6. Menyampa
ikan materi didasari dengan Alquran
dan hadits **
7. Melakukan
evaluasi pemahaman audien
3 Menutup acara 1. Menyimpulkan atau memberikan
penyuluhan penegasan hal-hal yang penting
(nilai 2) 2. Menutup dengan ucapan terima kasih
dan salam
Nilai : Nilai perolehan x 100

12
: ................

Lakukan evaluasi terhadap yang Saudara tindakan keperawatan yang telah

dilakukan. Kemudian lakukan dokumentasi mengkuti ketentuan sebagai berikut.
No. Diagnosis Kep Implementasi Evaluasi Rencana
tindak lanjut
1.
2.
dst
Lampiran 3
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KELOMPOK ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS

No. Komponen Bobot Skor Nilai Ket

1. Bab I Pendahuluan (latar belakang

pemilihan kelompok dan tujuan
2. Bab II Tinjauan Pustaka (sesuai
topik dan judul)
3. Bab III Askep Komunitas (metode,
pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi)
4. Bab IV Pembahasan (pembahasan
menggunakan teori dan konsep
yang relevan, analisis SWOT)
5. Bab V Kesimpulan dan Saran
(relevan dengan isi dan judul askep)
6. Referensi yang digunakan dna
teknik penulisan
Jumlah

Yogyakarta, ............................................
Pembimbing

(..........................................)
Lampiran 4
PRE PLANNING ATAU LAPORAN PENDAHULUAN
(Judul kegiatan)
--------------------------------
Kelompok :
Tanggal :

1. Latar belakang
Karakteristik komunitas (terdiri data wilayah yang terkait dengan kegiatan yang akan
dilakukan)
2. Tujuan
0 a.Tujuan Umum (kegiatan yang akan
dilaksanakan)
1 b.Tujuan Khsusus
3. Sasaran (individu, kelompok atau komunitas yang menjadi sasaran tindakan
keperawatan
4. Strategi (strategi yang digunakan dalam melakukan asuhan keperawatan komunitas)
5. Kriteria evaluasi
0 a. Evaluasi struktur
1 b. Evaluasi proses
2 c. Evaluasi hasil

Yogyakarta, ................................
Mahasiswa Mengetahui/menyetujui
Kelompok ... Pembimbing

(.................................) (......................................)

Catatan :
Sertakan lampiran yang diperlukan pada setiap tahap pertemuan dengan
masyarakat
Lampirkan materi jika pada tahap pelaksanaan dan evaluasi