Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mah
PRODI :
Nama Dose

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

RACHMAT ADITYA NUGRAHA

S1 KEPERAWATAN
HERLIN FITRIANA KURNIAWATI S.SiT.,M.Kes

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30 28
Cukup : 11-20 15
Kurang : 0-10 7
24
13
7

Baik: 11-15 13
Cukup : 6-10 8
Kurang : 0-5 3

Baik: 11-15 13
Cukup : 6-10 9
Kurang : 0-5 4
14

Baik: 7-10 9
Cukup : 4-6 5
Kurang : 0-3 2

Baik: 11-15 14
Cukup : 6-10 8
Kurang : 0-5 4

Baik: 11-15 14
Cukup : 6-10 7
Kurang : 0-5 3
14

yogyakarta 23 noveber 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mah
PRODI :
Nama Dose

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

;
:
:

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mah
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

:
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

No

A
1
2
3
4
5
6
B
6
7
8
C
9
10
11
12
D
13
14
15
E
16
17
18
F
19

20
Silahkan lakukan Penilaian kemampuan diri sendiri dalam mengikuti Pembelajaran IPE

Nama Mahasiswa :
PRODI :
Nama Dosen Fasilitator :

Komponen

KOMUNIKASI (skor: 30)

Melakukan komunikasi efektif antara nggota kelompok dalam IP
Aktifmendengarkaninformasi, gagasan, dan keluhananggotatim IP
Menyampaikan informasi, gagasan, dan keluhan tanpa menghakimi
Memberikan saran dan kritik yang membangun dengan menghormati tim IP
Menyampaikan informasi, gagasan dan keluhan secara singkat dan jelas
Menyampaikan hasil searching literature berdasarkan sumber sumber ilmiah
KOLABORASI (skor: 15)
Bertemu dengan anggota tim IP untuk menyelesaikan masalah
Bekerja secara efektif bersama anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
Belajar dengan, dari dan tentang anggota tim IP untuk meningkatkan asuhan
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB (skor: 15)
Mengetahui dan menjelaskan kemampuan dan peran profesinya dalam tim IP
Bertanggung jawab atas peran profesinya dalam tim IP
Memahami kemampuan dan peran anggota tim IP
Memahami keterkaitan keterampilan dan pengetahuan anggota lain dalam melengkapi, menguatkan atau
overlapping
PENDEKATAN dengan keterampilanDAN
KELUARGA dan kemampuan profesinya
PASIEN KOLABORASI (10)
Menggunakan pendekatan tim IP kepada klien untuk menilai suatu kondisi Kesehatan
Menggunakanpendekatan tim IP kepada pasien untuk menyediakan asuhan yang menyeluruh bagi pasien
Melibatkan pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan
RESOLUSI/MANAJEMEN KONFLIK (15)
Aktif mendengarkan pendapat dari anggota tim IP
Mempertimbangkan gagasan anggota tim IP
Menyelesaikan konflik tim dengan cara terhormat
PENDAYAGUNAAN TIM (15)
Mengembangkan rencana asuhan yang efektif bersama anggota tim IP

Merundingkan tanggung jawab yang saling bertindihan dalam ranah praktik

NILAI TOTAL =Jumlah seluruh skor yang didapat
 Kriteria Penilaian Hasil Self Assesment
(Skor)

Baik : 21-30
Cukup : 11-20
Kurang : 0-10

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 7-10
Cukup : 4-6
Kurang : 0-3

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Baik: 11-15
Cukup : 6-10
Kurang : 0-5

Yogyakarta, ............ 2021

Mengetahui,
Dosen Fasilitator

(..................................)