BUKU PANDUAN

PRAKTIK MAHASISWA D-III KEPERAWATAN

KOMUNITAS, KELUARGA & GERONTIK

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
2017-2018
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
KOMUNITAS, KELUARGA & GERONTIK

Pas foto
3 x 4 cm

NAMA :………………………………………………………………………….
NIM :………………………………………………………………………….
PROGRAM :………………………………………………………………………….
KELOMPOK :………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
NO HP :………………………………………………………………………….

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
2017

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 2

 KATA PENGANTAR

Berdasarkan “Kurikulum Pendidikan Kurikulum D-III Keperawatan” yang disusun

oleh Tim KBK, maka setelah program diselesaikan selama 3 tahun diharapkan
mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar di
Departemen Komunitas Keluarga, dan Gerontik secara komprehensif, sehingga memiliki
kemampuan professional dalam bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien baik secara individu, keluarga ataupun kelompok
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan
dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna,
serta menggunakan keterampilan professional keperawatan yang mencakup
keterampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika klinik
keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan praktek ini diharapkan mahasiswa D-III Keperawatan
mampu mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep selama program
akademik. Adapun waktu praktik yang akan ditempuh adalah selama 1,5 bulan. Metode
yang digunakan dalam pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan
bimbingan belajar yang dilakukan dengan model peran (Pembimbing) melalui proses
bimbingan terstruktur, dengan lahan praktek sesuai dengan kompetensi yang akan
dicapai.

Malang, Desember 2017

Ketua STIKes Kepanjen

Ttd

dr.H.Abdurrachman, M.Kes.

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 3

 DAFTAR ISI

COVER .................................................................................................................... 1
COVER DALAM ........................................................................................................ 2
KATA PENGANTAR .................................................................................................... 3
DAFTAR ISI ............................................................................................................... 4
Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Komunitas Keluarga & Gerontik.................... 5
A. Deskripsi Mata Ajar ....................................................................................... 5
B. Profil Lulusan Pendidikan D-III Keperawatan................................................. 5
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan D-III Keperawatan....................................... 5
D. Pelaksanaan Praktik ..................................................................................... 7
E. Metode Bimbingan ....................................................................................... 8
F. Bentuk Laporan.......................................................................................……. 9

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 4

 PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KOMUNITAS KELUARGA & GERONTIK
PRODI D-III KEPERAWATAN STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik klinik keperawatan keluarga, komunitas & Gerontik merupakan tahapan
program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi klinik untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan
untuk pencegahan primer, sekunder dan tersier kepada individu, keluarga, kelompok,
dan komunitas dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial,
menjalankan fungsi advokasi, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan
hasil penelitian terkini terkait dengan keperawatan keluarga dan komunitas serta
gerontik. Praktik klinik keperawatan keluarga dan komunitas serta gerontik berfokus
kepada kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan masyarakat,
pemberdayaan keluarga dan masyarakat melalui kerjasama dengan lintas program dan
sektoral

B. PROFIL LULUSAN PRAKTEK KLINIK

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan D-III Keperawatan telah dibuat
berdasarkan hasil lokakarya yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit,
puskesmas, departemen kesehatan dan organisasi / institusi pelayanan kesehatan
lainnya. Termasuk organisasi klinik Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan
Ikatan Perawat Komunitas Kesehatan Indonesia (IPKKI) terhadap tampilan D-III
Keperawatan professional yang diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang
lingkup pekerjaan menjadi pokok bahasan dalam penyusunan profil .
Profil Lulusan D-III Keperawatan :
a. Care Provider ( Pemberian Asuhan Keperawatan ) *
b. Community Leader ( Pemimpin dalam kegiatan komunitas klinik maupun
sosial )
c. Educator ( Pendidik kesehatan bagi klien, keluarga )

C. KOMPETENSI LULUSAN PENDIDIKAN TAHAP KLINIK

1. Kompetensi Secara Umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap klinik difokuskan pada kemampuan :
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan professional di tatanan klinik dan
komunitas dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan
aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan
c. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan
2. Unit Kompetensi
Setelah mengikuti praktik klinik keperawatan komunitas keluarga mahasiswa
mampu :
a. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan komunitas

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 5

 b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim keperwatan keluarga dan komunitas
c. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif
dan bertanggung jawab dalam pemberian asuhan keperawatan keluarga
dan komunitas
d. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan
masalah-masalah yang terkait dengan individu, keluarga, kelompok dan
komunitas
e. Bekerja sama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan
asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
f. Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan
legal dalam pemberian askep keluarga dan komunitas
g. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik,
agama atau faktor lain dari setiap individu, keluarga, kelompok dan
komunitas yang unik
h. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan individu, keluarga, kelompok dan komunitas
i. Mampu mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan keluarga
dan komunitas yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara
kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
j. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif diberbagai
tatanan layanan keperawatan keluarga dan komunitas dalam aspek
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative melalui pemberdayaan
masyarakat
k. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
l. Mampu memberikan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas yang
berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
m. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak
individu, keluarga, kelompok dan komunitas agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya
n. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen resiko dan kualitas layanan asuhan
keperawatan keluarga dan komunitas yang berkualitas
o. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan keluarga dan
komunitas yang diberikan
p. Mampu mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif dalam pemberian
asuhan keperawatan keluraga dan komunitas
q. Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
klinikonal di bidang keperawatan keluarga dan komunitas
r. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan klinik keperawatan
keluarga dan komunitas
s. Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperwatan keluarga dan komunitas

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 6

 t. Mampu melaksanakan terapi modalitas atau komplementer sesuai
dengan kebutuhan keluarga dan komunitas
u. Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas
berkesinambungan dalam praktek keperawatan keluarga dan komunitas
v. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan kelurga dan komunitas

D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek klinik keperawatan komunitas keluarga, dan gerontik adalah
4 sks dengan jumlah penghitungan 1 sks = 170 menit/mggu/semester
(Permenristek Dikti No.44 tahun 2015), sehingga total waktu yang dibutuhkan
selama 4 minggu
2. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
a. Waktu pelaksanaan klinik menyesuaikan dengan jadwal besar klinik
b. Praktek klinik keperawatan komunitas keluarga dilaksanakan selama 4
minggu
c. Tempat praktik yang digunakan Daerah Binaan Wilayah Kerja Puskesmas

I. METODE BIMBINGAN
a. Bimbingan
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik STIKes Kepanjen PEMKAB
Malang dan pembimbing klinik yang ditempati wahana praktik dengan kriteria
sbb:
a. Pembimbing Akademik
b. Pembimbing Klinik
b. Tehnik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
bimbingan 2-3 jam, sbb:

a. Pre dan post conference.

b. Diskusi kasus
c. Tutorial individual yang diberikan preceptor
d. Case report
e. Pendelegasian kewenangan bertahap
f. Responsi dan seminar kecil tentang klien/ilmu teknologi
keperawatan/kesehatan terkini
g. Problem solving for better health (PSBH)
h. Bimbingan ketrampilan home visit keluarga, kelompok khusus dan
komunitas bermasyarakat
i. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
c. Tehnik evaluasi

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 7

 Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik ataupun perceptor wahana
praktik sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan
dalam buku panduan, sebagai berikut :
a. Kehadiran: Mahasiswa wajib hadir (100%)
b. Kognitif dan psikomotor (80%)
 Asuhan keperawatan keluarga (20%)
 Asuhan keperawatan kelompok khusus (20%)
 Asuhan keperawatan komunitas (20%)
 Lokakarya mini masyarakat, keperawatan dan kesehatan (10%)
 Aplikasi terapi modalitas, komplementer (10%)
c. Afektif (20%)
 Sikap / perilaku (20%)
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata.
Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus minimal nilai B
adalah :
 A : 79 – 100
 B : 68 – 78
 C : 56 – 67
 D : 41 – 55
 E : 0 - 40
d. Perceptee
Perceptee adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktik
klinik yaitu mahasiswa semester IX-X, yang akan dibagi menjadi
kelompok-kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang
telah ditentukan oleh koordinator klinik
e. Tugas
4 minggu praktek klinik keperawatan keluarga dan komunitas
sebagai berikut :

Minggu
No Kegiatan
I II III IV
1  Orientasi Puskesmas dan daerah
binaan dengan melakukan identifikasi
melalui struktur yang ada di
masyarakat, tokoh masyarakat, tokoh
agama dan lingkungan,
mengumpulkan data dan pengkajian
komunitas (Wisheld Survey)
 Penetapan klien sebagai sasaran
askep keluarga, gerontik dan
komunitas
 Mengolah data dan membuat bahan
presentasi MMD
 Persiapan melakukan MMD,

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 8

 melakukan MMD: membuat list
masalah kemudian memprioritaskan
masalah tersebut.
 Membuat perencanaan pemecahan
masalah bersama masyarakat dengan
hasil POA
2  Melakukan implementasi sesuai
dengan POA
 Melakukan askep keluarga, gerontik
binaan
3  Melakukan implementasi sesuai
dengan POA
 Melakukan askep keluarga, gerontik
binaan
4  Evaluasi kegiatan implementasi serta
follow up masalah pada kegiatan
MMD sekaligus terminasi kepada
masyarakat
 Melakukan askep keluarga, gerontik
binaan sekaligus terminasi.

i. Lain-lain
Tugas yang diserahkan harus merupakan karya asli dan diketik komputer.
Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar
5% tiap minggunya.

II. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

1. Asuhan keperawatan keluarga: sikap/perilaku, log book, responsi, ujian dan
laporan askep keluarga (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas individu
2. Asuhan keperawatan keluarga: sikap/perilaku, log book, responsi, ujian dan
laporan askep keluarga (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas individu
3. Asuhan keperawatan komunitas : sikap/perilaku, log book, responsi, ujian dan
laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas kelompok besar
4. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
a. Laporan pendahuluan : latarbelakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan,
waktu dan tempat, evaluasi
b. Pelaksanaan : observasi MMD
c. Laporan pelaksanaan : dokumentasi hasil kegiatan

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 9

III. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan klinik Praktik Komunitas, Kelompok Khusus
dan Keluarga Mahasiswa Klinik D-III Keperawatan STIKES Kepanjen ini, tidak lepas dari
adanya dukungan semua sektor yang terkait.
Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan
harapan.

Kepanjen, Desember 2017

Ketua STIKES KEPANJEN

dr. H. ABDURRAHMAN, M.Kes

NIK. 201003001

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 10

 KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

LEMBAR JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. Data Primer
B. Data Sekunder
C. Penyajian Data
BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB V EVALUASI

BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 11

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Yankesterdekat, Jarak
Pekerjaan Alat transportasi
Agama & Suku Status KelasSosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, BB, TTV Status
dgn KK Terakhir Saat Ini BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU :________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 12
 ………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak* ..........................................................................................
sebutkan.....  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Kualitas air: ……………………….. ya/tidak
........................................................................................... (observasi
 Jamban Memenuhi Syarat : dan validasi)
Kepemilikan jamban : ya/tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Ya/
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Tidak* ...........................................................................................
…………………………………………………  Menggunakan jamban sehat :
Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ...........................................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Jenis : Tertutup/Terbuka * Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
………………………………………………… ...........................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Tidak* ........................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
………………………………………………… Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, ………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 13

 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 14

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 15
 Lampiran Pengkajian Fisik Individu

AggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Sistem persyarafan:
1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi

Pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik Asam Urat16
Cholesterol
Hb
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok (*berdasar tumbang/penyakit) Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K dan/atau Protesa Masalah
Keluhan Utama TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur Kesehatan

LANJUTAN FORM KELOMPOK KHUSUS ..……………….

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

Ada Tidak Ada Tidak

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 17

A Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk E Status ekonomi (*Berbadan Hukum:
kelompok Yayasan/Donatur/CSR/Swadaya/Lainnya)

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik/Swasta lain 4. Lainnya

5. Rumah Sakit

6. Lainnya (UKS/Poskestren dll.)

B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual

kelompok

1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 18

 kelompok kelompok

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator/Pembimbing Tanggal/ Tandatangan

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 19

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 20
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 21
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 22
 form 4
III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)
1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
Poskesdes/
4 SMA 4 4 Kegiatan keagamaan
Ponkesdes
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain
4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan
Jenis Tempat
No Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
Ibadah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transportasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain
V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi
Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
Papan
5 Lain - lain 4
pengumuman
5 Keliling
............, ........ ................. 20.......
Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 23
 NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 24

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 25
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 26
 FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :

Kelurahan :

Kegiatan
No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl
(Implementasi)

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 27
 TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI
S:

O:

A:

P:

RENCANA KEGIATAN (PRE PLANNING)

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 28

Hari/tanggal :

Tempat :

Waktu :

Nama Kegiatan :

I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian kelompok (Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran(Siapa saja yang diundang)
e. Media (Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode (Mis : wawancara, diskusi, dll)
g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana

2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Kepanjen, ............................

PJMK PKMD, PJ Kelompok

RESUME KEGIATAN

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 29

Hari/tanggal :

Tempat :

Waktu :

Nama Kegiatan :

A. Acara dihadiri oleh

Akademik

Mahasiswa

Warga

B. Susunan acara
C. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan

1. 19.00 Pembukaan

2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW

3. 20.00 Sambutan oleh pembimbing

akademik

dst.

Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.

c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.

Kepanjen, ............................

PJMK PKMD, PJ Kelompok........,

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 30

 Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini

b. Instrumen pendataan
c. Format tabulasi data
d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)
e. Hasil kegiatan para musyawarah
f. Daftar hadir
g. Keputusan hasil pra-musyawarah
h. Hasil kegiatan musyawarahKeputusan hasil musyawarah
i. Tindakan keperawatan
j. SAP
k. Pre Planning
l. Daftar hadar
m. Bahan / materi penyuluha
n. Leaflet
o. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan
p. Evaluasi dari tindakan keperawatan

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 31

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Alamat asal : ...................................................................................................................................
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :
Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 32

 5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 33
 .........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 34
 Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah :................................................................................................................
................................................................................................................
 Hambatan :................................................................................................................
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 35

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :..........................................................................................................................................

 Kamar mandi :...............................................................................................................................

 Dalam rumah.wisma :...................................................................................................................

 Luar rumah :.................................................................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10

menyiram)

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 36
 Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
i 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

3
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 37
 Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo &
Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 38

 7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 39

 5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

LEMBAR KUESIONER

INDEKS KUALITAS TIDUR (PITTSBURGH)-PQSI

Petunjuk :

Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/ Ibu selama satu bulan terakhir. Jawaban Anda harus
menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk menggambarkan sebagian besar malam dan hari selama sebulan yang
lain. Kami berharap Bapak/ Ibu menjawab semua pertanyaaan dimana untuk pertanyaan nomor 1-4 jawaban dengan
angka sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5-9 cukup dengan memberi tanda (√) pada salah satu kolom pilihan
jawaban yang ada.

Selamasebulanterakhir

1. Jam berapabiasanyaBapak / Ibuberangkattidurmalam ?

2. BerapamenitbiasanyaBapak / Ibumulaitertidursetiapmalam ?
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 40
 3. Jam berapabiasanyaBapak / Ibubangun di pagihari ?
4. Berapa jam biasanyaBapak / Ibutidurmalam ?

5. Selamasatubulanterakhir,berapaseringBapa Tidakpe 1x / 1-2x/ Lebihdari

k / Ibumengalamihal seperti ini rnah minggu minggu 3x/
minggu

a. Tidakbisa tidurdalamwaktu 30 menit

b. Bangun di tengahmalamatauterlalupagihari
c. Harusbangununtukkekamar mandi
d. Tidakdapatbernafasdengannyaman
e. Batuk
f. Merasakedinginan
g. Merasakepanasan
h. Mimpiburuk
i. Merasakannyeri
j. Penyebab yang lain (jelaskan )
Tidakpe 1x / 1-2x / Lebihdari
rnah minggu minggu 3x /
minggu
6. Selamasatubulanterakhir, /
Ibumenggunakanobat yang
dapatmembantutidur
7. Selamasatubulanterakhir,
seberapaseringBapak /
Ibumerasakesulitanuntukmelakukanaktivita
ssehari-hari
Tidakme Hanyam Kadang- Menjadim
njadima asalahri kadang asalah
salah ngan menjadi yang
masalah sangatbes
ar
8. Selamasatubulanterakhir,
seberapabesarmasalah yang Bapak /
Iburasakanuntuktetapsemangatdalammelak
ukanaktivitas
Sangatb Cukupb Buruk Sangatbur
aik aik uk
9. Selamasatubulanterakhir,
BagaimanaBapak /
Ibumenilaikualitastidursecarakeseluruhan

Lampiran 5

Instruksi Skoring untuk PSQI

PSQI berisi 19 pertanyaan individu dan 5 pertanyaan dinilai oleh mitra tempat tidur atau teman sekamar.Pertanyaan
pada individu termasuk dalam scoring 19 item individu digabungkan dari tujuh “komponen” nilaimasing – masing
memiliki kisaran 0-3 poin. Dalam semua kasus, skor “0” menunjukkan tidak ada kasus.Sementara skor “3”
menunjukkan kasus parah.Tujuh nilai komponen tersebut kemudian ditambahkan untuk menghasilkan satu “global”

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 41

skor, dengan kisaran 0-21 poin “0” menunjukkan tidak ada kesulitan dan “21” menunjukkan kesulitan berat di
semuabidang.

Mencetak hasil sebagai berikut :

Komponen 1 : Kualitas tidur ResponSkor

subyektif “sangatbaik” 0
Memeriksa pertanyaan 9 “cukupbaik” 1
“buruk” 2
“sangatburuk” 3
Komponen 2 : latensi tidur Tanggapan
1.memeriksa pertanyaan 2 < 15 menit 0
15-30 menit 1
31-60 menit 2
>60 menit 3

2.memeriksa pertanyaan 5a TanggapanSkor

Tidak selama sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Sekali atau dua kali seminggu 2
Tiga kali / lebih dalam seminggu 3

Jumlah a2 dan a5a

Komponenskor Komponen 2 Skor
3.Tambahkan skor 2 dan 5a 0 0
Jumlah pertanyaan 2 dan 1-2 1
Pertanyaan 5a 3-4 2
5-6 3

4.Menetapkan komponen 2 skor

Sebagai berikut
Komponen 3 : durasit idur Komponen 3

Periksa pertanyaan 4 TanggapanSkor

>7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3
Komponen 4 : efisiensi tidur Kebiasaanefisiensitidur % Skor
kebiasaan >85 % 0
1. tuliskan jumlah jam tidur 75-84% 1
(pertanyaan 4) disini 65-74% 2
2.hitung jumlah jam yang dihabiskan <6 % 3
ditempat tidur
Bangun tidur ( pertanyaan 3)
Waktu di tempat tidur (pertanyaan I)
Jumlah jam yang dihabiskan di tempat
tidur
3.hitung efisiensi kebiasaan tidur
Sebgai berikut
(jumlah jam tidur / jumlah jam yang
dihabiskan di tempat tidur 1 x 100% =
efisiensi kebiasaan tidur (%)
(…/…x 100% )
4. menetapkan komponen 4 skor
Komponen 5 : gangguan tidur 5b skor
1.pertanyaan 5b-5j, dan menetapkan skor 5c skor
untuk setiap pertanyaan 5d skor
5e skor
Tanggapan Skor 5f skor
Tidak selama sebulan terakhir 0 5g skor
Kurang dari sekali seminggu 1 5h skor
Sekali atau dua kali seminggu 2 5i skor
TIga kali atau lebih dalam seminggu 3 5j skor
Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 42
 Jumlahskorpertanyaan 5b-5jKomponen
2.menambahkan skor untuk pertanyaan 0 0
5b-5j 1-9 1
Jumlah skor pertanyaan 5b-5j 10-18 2
19-27 3
3.menetapkan komponen 5 skor sebagai
berikut
Komponen 6 : penggunaan obat tidur Tanggapan Skor
Pertanyaan 6, dan menetapkan skor Tidak selama sebulan terakhir 0
Untuk pertanyaan sebagai berikut Kurang dari sekali seminggu 1
Sekali atau dua kali seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Komponen 7 : disfungsiwaktusiang Tanggapan Skor
1.Periksa pertanyaan 7 Tidak selama sebulan terakhir 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Periksapertanyaan 8 Sekali atau dua kali seminggu 2
Tiga kali ataulebih dalam seminggu 3

3. Menambahkan skor untuk pertanyaan 7- Pertanyaan 7

8 Tanggapan Skor
Jumlah 7-8 Tidak menjadi masalah 0
4. Menetapkan komponen 7 sebagai Hanya masalah ringan 1
Berikut Kadang-kadang menjadi masalah 2
Menjadi masalah yang sangat besar 3

Pertanyaan 8 nilai
Jumlahskor 7-8
Komponen 7 Skor
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 43

 FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA : ……………………………

No Kriteria Sikap Bobot NIlai

1 DISIPLIN

a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku

20
b. Ketaatan dalam menjalankan tugas
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan
e. Ijin dan menerima tamu
2 TANGGUNG JAWAB

a. Kesungguhan menyelesaikan tugas

b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas 10
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan /
Puskesmas
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS
5
a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan
yang ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
5
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm
menyelesaikan tugas
5 STABILITAS EMOSI

a. Kemampan mengenali keunggulan /

kelebihan diri sendiri 10
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap
lingkungan
d. Bersikap sopan santun
6 KEJUJURAN 10

a. Pemahaman terhadap wewenangnya

b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg
 baik dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
10
a. Interaksi dengan atasan
b. Interaksi dengan teman / sejawat
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN

a. Kemampuan menerima saran / pendapat

teman dg hati terbuka 10
b. Kemampuan memberi saran / pendapat
maupun bantuan
c. Menerima keputusan bersama yang
diambil dengan sah
9 PENAMPILAN
10
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan
pakaian
b. Sikap waktu bicara
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS

a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang 10

tehnis / tugasnya
b. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya

JUMLAH 100

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 45

 FORMAT PENILAIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :

KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK

I Pengkajian

1. Pengumpulan Data (Winshield Survey)

2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa
keperawatan)
II Perencanaan

4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi

8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi

18. Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan
perubahan

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 46

 21. Pengambilan keputusan
V Responsi

22.Mengetahui gangguan/masalah
23.Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24.Mengetahui arah pendidikan kesehatan
25.Mengetahui Kolaborasi
26.Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI

Jumlah Ya

---------------------

Jumlah Ya + Tidak

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 47

 FORMAT PENILAIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :

KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK

I Pengkajian

1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa
keperawatan)
II Perencanaan

4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi

8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17.Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi

18.Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan
19.Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan
perubahan

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 48

 21. Pengambilan keputusan
V Responsi

22. Mengetahui gangguan/masalah

23. Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahui arah pendidikan
kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI

Jumlah Ya

---------------------

Jumlah Ya + Tidak

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 49

 RUBRIK PENILAIAN

COMMUNITY HEALTH EXPERIENCES

Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------

Pembimbing
No TGl Kegiatan Point
Nama Paraf
1 Pengkajian (Wisheld Survey)
2 Olah data dan prioritas masalah
3 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 1
4 Implementasi 1
5 Implementasi 2
6 Implementasi 3
7 Implementasi 4
8 Implementasi 5
9 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 2
Jumlah 100

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

(____________________)

RUBRIK PENILAIAN

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 50

 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------

Lokakarya ke-
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3
1 Persiapan proses MMD 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan
menarik
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan
jalannya lokakarya\
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan : dokumentasi indikator
evaluasi (struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Tanggal dan paraf

LOKAKARYA MINI KESEHATAN

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 51

Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------

Lokakarya ke-
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3

1 Persiapan proses Lokakarya Mini

a. Latar belakang
b. Tujuan 30
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan

a. Penyampaian materi jelas dan menarik

40
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan jalannya
lokakarya
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi

a. Laporan : dokumentasi indikator 30

evaluasi (struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100

Tanggal dan paraf

FORMAT AKTIFITAS HARIAN MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 52

Adalah catatan harian aktivitas mahasiswa dalam kegiatan yang dilakukan selama proses
praktik (catatan perkembangan kegiatan, foto, gambar aktivitas harian praktik).

Nama : ............................................................................................

NIM : ............................................................................................

Periode : ............................................................................................

............................................................................................

Hari/
Tanda tangan
Tanggal/ Jenis Kegiatan
Mahasiswa
Jam

Mengetahui,

Pembimbing I Pembimbing II

________________ ____________

RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 53

Departemen : Ruang :

Hari / Tanggal : Jam :

Jam Kegiatan Keterangan

Kasus yang dikelola :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 54

Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------

Tanda
No Hari/Tanggal Ijin Desa/PKM Keterangan Ijin
tangan CI

Mengetahui,

(__________________)

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 55

 KETERANGAN MENGGANTI PRAKTEK

Nama :--------------
NIM :----------------

Periode :--------------

Hari Tanda
Keterangan Perawat Tanda tangan
NO Tanggal Ruang tangan
Ijin jaga pembimbing
Mengganti perawat

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 56

 KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Departemen : Mahasiswa :
Periode : Pembimbing :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL 30
c. Penggunaan media

2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
50
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asetif selama penyuluhan
 Mempu membangkitkan minat/motivasi
peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan 20
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan

TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing

Penyaji

Fasilitator

Observer

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 57

 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Tanda tangan
Hari /
No Laporan Keterangan Pembimbing
tanggal Pembimbing Klinik
Akademik
1 RKM, LP &
Askep I
2 RKM, LP &
Askep II
3 RKM, LP &
Askep III
4 RKM, LP &
Askep IV
5 RKM, LP &
Askep V
6 RKM, LP &
Askep VI
7 RKM, LP &
Askep VII
8 RKM, LP &
Askep VIII
9 RKM, LP &
Askep IX
10 RKM, LP &
Askep X
11 Penyuluhan
12 Seminar
13 Buku klinik

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 58

 LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Ruang :
Hari : Mahasiswa :
Tanggal : Pembimbing :

Jam Kegiatan Keterangan

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 59

 Peer Evaluation Kelompok

No Item penilaian Nama teman: Nama teman: Nama teman:

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Kontribusi terhadap
penyelesaian tugas
kelompok
2 Tanggung jawab
terhadap tugas yang
diberikan
3 Inisiatif dalam
mengerjakan tugas
kelompok
4 Kemampuan
mengungkapkan
pendapat
5 Penerimaan terhadap
pendapat dari anggota
kelompok lainnya
6 Komunikasi efektif
selama mengerjakan
tugas kelompok
7 Kontribusi solusi
terhadap permasalahan
yang dihadapi keompok
8 Kemampuan
mengarahkan anggota
kelompok
9 Kemampuan kerjasama
dengan anggota
kelompok yang lain
Jumlah Total

Keterangan; Nama Penilai

Skor 1; Sangat kurang

Skor 2; Kurang
(__________________)
Skor 3; Baik

Skor 4; Sangat Baik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 60

 (Asosiasi North American Nursing Diagnosis Association, 2012-2014)

a. Aktual : menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses

kehidupan yang benar nyata pada individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung oleh
batasan karakteristik (manifestasi tanda dan gejala) yang saling mengelompok dan
saling berhubungan. Contoh diagnosis aktual adalah:
• ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
• gangguan menelan
• gangguan pola tidur
• disfungsi proses keluarga
• ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga, dll.
b. Risiko: menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang mungkin berkembang dalam kerentanan individu, keluarga,
komunitas. Hal ini didukung oleh faktor-faktor resiko yang berkontribusi pada
peningkatan kerentanan. Setiap label dari diagnosis risiko diawali dengan frase:
“risiko”. Contoh diagnosis risiko adalah:
• Risiko kekurangan volume cairan
• Risiko konstipasi
• Risiko intoleran aktifitas
• Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua
• Resiko distress spiritual, dll.
c. Promosi Kesehatan termasuk sejahtera/ wellness : penilaian klinis dari motivasi
seseorang, keluarga, atau komunitas, dan keinginan untuk meningkatkan keejahteraan
mewujudkan potensi kesehatan manusia dan menguatkan perilaku sehat secara
khusus, misalnya melalui nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat
digunakan di seluruh status kesehatan. Namun kesiapan individu, keluarga dan
masyarakat untuk melakukan promosi kesehatan mempengaruhi mereka untuk
mendapatkan diagnosis promosi kesehatan. Setiap label diagnosis promosi kesehatan
diawali dengan frase: “Kesiapan meningkatkan”…… (NANDA, 2012-2014). Selanjutnya
agar tidak membingungkan dengan label sejahtera maka label promosi kesehatan dan
sejahtera disatukan menjadi label Promosi Kesehatan. Contoh Diagnosis promosi
kesehatan adalah:
• Kesiapan meningkatkan nutrisi
• Kesiapan meningkatkan komunikasi
• Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan
• Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan religiositas Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan koping
• Kesiapan meningkatkan koping keluarga
• Kesiapan meningkatkan koping komunitas

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 61

 CATATAN PELANGGARAN MAHASISWA

No TGL TEMPAT JENIS PELANGGARAN TTD TTD

BERTUGAS
CI MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Klinik Komunitas, Keluarga & Gerontik 62