PANDUAN PENILAIAN KINERJA

STAF / PEGAWAI

LOGO RS

RUMAH SAKIT X
JL. ........................................................................
MEDAN INDONESIA
TAHUN 2013
 PANDUAN PENILAIAN KINERJA STAF / PEGAWAI
RS X

I. LATAR BELAKANG
Dalam upaya untuk mendukung terwujudnya kinerja staf/pegawai yang baik, maka
perlu dikeluarkannya panduan tentang penilaian kinerja staf/pegawai RS X yang bertujuan
untuk meningkatkan daya guna, hasil guna, transparansi dan akuntabilitas dalam
pelaksanaan kerja.
Dalam penataan staf/pegawai diperlukan informasi dasar yaitu informasi yang diperoleh
dari penilaian kinerja staf/pegawai, oleh karena itu langkah pertama yang harus dilakukan
adalah melakukan penilaian kinerja kepada staf/pegawai. Langkah dimaksud bertujuan
untuk memperoleh informasi tentang karakteristik pekerjaan yang ada di setiap
unit/bagian/ruangan yang selanjutnya dirumuskan menjadi dasar penilaian kinerja
staf/pegawai.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka untuk mendukung dan memberikan kemudahan
bagi direktur/kepala sub bidang/bagian/unit dan atau kepala ruangan dalam melakukan
penilaian terhadap staf/pegawai, maka disusunlah panduan penilaian staf/pegawai di RS X.
Panduan ini memuat cara pelaksanaan sampai dengan nilai. Dengan adanya panduan ini,
diharapkan akan mempermudah pelaksanaan penilaian kinerja staf/pegawai di setiap
unit/bagian kerja.

II. DEFENISI
a. Penilaian prestasi kinerja adalah suatu proses penilaian secara sistematis yang dilakukan
oleh Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan atau Ruangan terhadap sasaran kinerja
staf/pegawai dan perilaku kinerja staf/pegawai.
b. Prestasi kinerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh setiap staf/pegawai pada
unit/bagian/ruangan sesuai dengan sasaran kinerja staf/pegawai yang sudah ditentukan.
c. Formulir penilaian kinerja staf/pegawai yang selanjutnya adalah rencana kerja dan target
yang akan dicapai oleh seorang staf/pegawai.
d. Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan atau Ruangan adalah atasan langsung staf/pegawai
yang dinilai.
e. Penilaian prestasi staf/pegawai dilakukan berdasarkan prinsip :
1. Objektif
2. Terukur
3. Akuntabel
4. Partisipatif
5. Transparan

1
III. RUANG LINGKUP
a. Setiap staf/pegawai RS X menandatangani formulir penilaian kinerja berdasarkan
penilaian yang diberikan oleh atasan langsung.
b. Formulir penilaian kinerja staf/pegawai memuat kegiatan tugas jabatan dan target yang
harus dicapai dalam kurun waktu penilaian yang bersifat nyata dan dapat diukur.
c. Formulir penilaian kinerja yang disusun harus disetujui dan ditetapkan oleh Kepala Sub
Bidang/Bagian/Unit dan atau Ruangan.
d. Formulir penilaian kinerja ditetapkan setiap tahun pada bulan Januari.
e. Penilaian kinerja sesuai dengan karakteristik, sifat dan jenis kegiatan pada masing-masing
unit kerja/ruangan yang meliputi aspek :
1) Kuantitas
2) Kualitas
3) Waktu
4) Biaya
f. Penilaian kinerja dilakukan dengan cara membandingkan antara realisasi kerja dengan
target.
g. Dalam hal penilaian kinerja tidak tercapai yang diakibatkan oleh faktor di luar
kemampuan individu staf/pegawai maka penilaian kinerja didasarkan pada pertimbangan
kondisi penyebabnya.
h. Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan atau Ruangan dalam melakukan penilaian
staf/pegawai dapat mempertimbangkan masukan dari Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit
dan atau Ruangan lain yang setingkat di lingkungan kerja masing-masing.

IV. TATA LAKSANA

1. Nilai kinerja staf/pegawai dinyatakan dengan angka dan sebutan sebagai berikut :
Angka penilaian untuk tenaga medis :
a. 91 - ke atas : Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 76 - 90 : Baik (B)
c. 61 - 75 : Cukup ( C )
d. 51 - 60 : Kurang (K)

Angka penilaian untuk tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan professional lainnya :
a. > 95 : Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 86 s/d 95 : Baik (B)
c. 66 s/d 85 : Cukup ( C )
d. 51 s/d 65 : Kurang (K)
e. < 50 : Sangat Kurang (SK)

Angka penilaian untuk tenaga non kesehatan

a. > 91 : Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 76 - 90 : Baik (B)
c. 61 - 75 : Cukup ( C )
d. 51 - 60 : Kurang (K)
e. < 50 : Sangat Kurang (SK)

2
 2. Dalam hal staf/pegawai yang dinilai keberatan atas hasil penilain, dapat mengajukan
keberatan disertai dengan alasan-alasannya kepada Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan
atau Ruangan secara hirarki paling lama 14 hari sejak diterima hasil penilaian.
3. Terhadap keberatan sebagaimana dimaksud, Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan atau
Ruangan meminta penjelasan langsung kepada staf/pegawai yang dinilai.
4. Berdasarkan penjelasan sebagaimana dimaksud, Kepala Sub Bidang/Bagian/Unit dan
atau Ruangan harus menetapkan hasil penilaian dan bersifat final.

V. PENUTUP
Demikian panduan penilaian kinerja staf/pegawai RS X agar dijadikan dasar dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

VI. LAMPIRAN
Format penilaian untuk tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan profesional
lainnya dan tenaga non kesehatan.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal 07 Oktober 2013
Direktur RS X

dr. .......................

Lampiran I

RS X
Jl. Merbabu
MEDAN INDONESIA

PENILAIAN STAF MEDIS BARU

3
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Formal :
Alamat :

Telah mengikuti orientasi di RS X, dan dievaluasi setelah melewati masa training dengan hasil
kinerja sebagai berikut :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Performance
2 Etika
3 Kedisiplinan
4 Kerjasama
5 Sikap
6 Keterampilan Kerja
Total

Kriteria penilaian :

a. 91 ke atas Sangat Baik/Istimewa (SB)

b. 76 - 90 Baik (B)
c. 61 - 75 Cukup ( C )
d. 51 - 60 Kurang (K)

Medan,

Diketahui,
Direktur RS X Ka. Bidang Pelayanan Medik

(dr. ) ( dr. .. )

Lampiran II

PENILAIAN KINERJA DOKTER (Pertahun)

Nama :
NP :
Jabatan :
Unit Kerja :

4
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
60-69 70-79 80-89 90-99 100
1 Komunikasi efektif
a. Berkomunikasi dengan pasien serta anggota
keluarganya.
b. Berkomunikasi dengan sejawat.
c. Berkomunikasi dengan masyarakat
d. Berkomunikasi dengan profesi lain.
2 Keterampilan Klinis
a. Memperoleh dan mencatat informasi yang
akurat serta penting tentang pasien dan
keluarganya.
b. Melakukan prosedur klinik dan laboratorium.
c. Melakukan prosedur kedaruratan klinis.
3 Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
a. Menerapkan konsep-konsep dan prinsip-
prinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan
ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelayanan kesehatan tingkat primer.
b. Merangkum dari interpretasi anamnesis,
pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan
prosedur yang sesuai.
c. Menentukan efektivitas suatu tindakan.
4 Pengelolaan Masalah Kesehatan
a. Mengelola penyakit, keadaan sakit dan
masalah pasien sebagai individu yang utuh,
bagian dari keluarga dan masyarakat.
b. Melakukan Pencegahan Penyakit dan
Keadaan Sakit.
c. Melaksanakan pendidikan kesehatan dalam
rangka promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit.
5 Pengelolaan Informasi
a. Menggunakan teknologi informasi dan
komunikasi untuk membantu penegakan
diagnosis, pemberian terapi, tindakan
pencegahan dan promosi kesehatan, serta
penjagaan, dan pemantauan status kesehatan
pasien.
b. Memahami manfaat dan keterbatasan
teknologi informasi.
c. Memanfaatkan informasi kesehatan.
6 Mawas Diri dan Pengembangan Diri
a. Menerapkan mawas diri.
b. Mempraktikkan belajar sepanjang hayat.
c. Mengembangkan pengetahuan baru.

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
60-69 70-79 80-89 90-99 100
7 Etika, Moral, Medikolegal dan
Profesionalisme serta Keselamatan Pasien
a. Memiliki Sikap profesional.
b. Berperilaku profesional dalam bekerja sama.
c. Sebagai anggota Tim Pelayanan Kesehatan
yang profesional.
5
 d. Melakukan praktik kedokteran dalam
masyarakat multikultural di Indonesia.
e. Memenuhi aspek medikolegal dalam praktik
kedokteran.
f. Menerapkan keselamatan pasien dalam
praktik kedokteran.
TOTAL NILAI

NILAI RATA-RATA

NILAI RATA-RATA : Jumlah nilai yang didapat : =

7

KETERANGAN NILAI :
1. 60-69 (Cukup)
Belum sepenuhnya memahami ketrampilan interpersonal dan keilmuan, serta
belum sepenuhnya menerapkan keduanya.

2. 70-79 (Baik)
Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan interpersonal dan
keilmuan tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan.

3. 80-89 (Baik Sekali)

Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan
keilmuan.

4. 90-100 (Sangat Baik):

Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan
keilmuan serta mempertahankan konsistensi penerapannya.

Medan,

Diketahui,
Direktur RS X Yang Dinilai,

( ) ( )

Lampiran III
(Untuk Tenaga Keperawatan/Bidan)

RS X
Jl. Merbabu
MEDAN INDONESIA
6
 PENILAIAN STAF/PEGAWAI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Formal :
Alamat :

Telah mengikuti orientasi di Unit ..... , dan dievaluasi setelah melewati

masa training dengan hasil kinerja sebagai berikut :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Performance
2 Etika
3 Kedisiplinan
4 Kerjasama
5 Sikap
6 Keterampilan Kerja
Total

Kriteria penilaian Tenaga Keperawatan:

a. > 95 = Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 86 s/d 95 = Baik (B)
c. 66 s/d 85 = Cukup ( C )
d. 51 s/d 65 = Kurang (K)
e. < 50 = Sangat Kurang (SK)

Medan,
Diketahui, Yang menilai,

Ka. Bid. Keperawatan Karu / Kaper

( ) ( )

Lampiran IV

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

RS X

PERAWAT YANG DINILAI

Nama :
Jabatan :

7
NP :
Unit Kerja :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
1. SIKAP KERJA
Kehadiaran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
2. KINERJA PELAYANAN
a. Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah
tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat
jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan
pengembangan SDM perawat
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan
meliputi jumlah dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan
pemeliharaan alat medik & keperawatan serta
sarana dan prasarana di ruang perawatan.
b. Melaksanakan fungsi penggerakan &
pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang
rawat dengan unit/bagian yang terkait dalam
pelayanan di ruang rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga
perawatan meliputi petugas dinas, petugas
libur, petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi
perawat baru.
Mengadakan pertemuan berkala dengan
pelaksana perawatan yang berada di wilayah
tanggung jawabnya
Mengatur dan mengkoordinasikan
penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan
pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat
medik, obat dan bahan yang diperlukan agar
selalu dalam kondisi siap pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang
perawatan melalui koordinasi dengan petugas
terkait.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan
dalam kepatuhan terhadap SPO, standar
pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan
pengendalian mutu pelayanan keperawatan
dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
c. Melaksanakan fungsi pengawasan,
pengendalian dan penilaian meliputi
Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan
keperawatan meliputi: pencatatan asuhan
keperawatan, kepatuhan terhadap standar
profesi, dan kehadiran perawat.
8
 Melaksanakan penilaian kinerja pegawai
Melakukan pembinaan etik profesi dan
membuat laporan bila ada pegawai yang
bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan kegiatan asuhan keperawatan
d. Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di
kamar operasi.
Menyusun laporan pertanggung jawaban
inventaris dan bahan habis pakai
Menyusun laporan patient safety.
memonitor pelaksanaan pencegahan
pengendalian infeksi kamar operasi
3. MUTU PELAYANAN
kepuasan pelanggan > 90 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 86 s/d 95
Cukup ( C ) : 66 s/d 85
Kurang (K) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (SK) : < 50

Diketahui, Medan,
Kepala Unit Perawat yang dinilai, Kepala Bidang Keperawatan,

( .) ( .) (. )

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.

Lampiran V
(Untuk Tenaga Kesehatan Profesional Lain)

RS X
Jl. Merbabu
MEDAN INDONESIA
9
 PENILAIAN STAF/PEGAWAI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Formal :
Alamat :

Telah mengikuti orientasi di Unit ..... , dan dievaluasi setelah melewati

masa training dengan hasil kinerja sebagai berikut :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Performance
2 Etika
3 Kedisiplinan
4 Kerjasama
5 Sikap
6 Keterampilan Kerja
Total

Kriteria penilaian Tenaga Kesehatan Professional Lainnya :

a. > 95 = Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 86 s/d 95 = Baik (B)
c. 66 s/d 85 = Cukup ( C )
d. 51 s/d 65 = Kurang (K)
e. < 50 = Sangat Kurang (SK)

Medan,

Diketahui, Yang menilai,

Kabid. Penunjang Medik & Non Medik Karu / Kaper / Ka. Unit/ Kabid

( dr.) ( )

Lampiran VI

PENILAIAN KINERJA
KEPALA RUANGAN UNIT LABORATORIUM
RS X

KEPALA RUANGAN YANG DINILAI

Nama :

10
Jabatan :
NP :
Unit Kerja :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
3. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
4. KINERJA PELAYANAN
Melaksanakan proses Teknis Operasional :
Mengambil spesimen
Menilai kualitas spesimen
Menangani spesimen (labeling, penyimpanan,
pengiriman)
Mempersiapkan bahan / reagensia
Memilih reagen & metode analisa
Mempersiapkan alat
Memilih / menentukan alat
Memelihara alat
Mengkalibrasi alat
Menguji kelaikan alat
Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana
b. Hematologi khusus
c. Kimia klinik
d. Serologi Imunologi sederhana
e. Mikrobiologi sederhana
f. Toksikologi
g. Patologi Anatomi
Mengerjakan prosedur dalam pemantapan
mutu
Membuat laporan administrasi
Membuat perencanaan / merancang proses :
Alur kerja proses pemeriksaan di
laboratorium
Alur keselamatan kerja di laboratorium
Menyusun prosedur baku di laboratorium
Memberikan penilaian :
Mendeteksi secara dini keadaan spesimen
yang berubah
Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat / reagen / kondisi analisa
Mendeteksi secara dini bila muncul
penyimpangan dalam proses teknis
operasional
Menilai validitas rangkaian analisa atau
hasilnya
Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
Menilai layak tidaknya hasil proses
pemantapan mutu internal
11
 Mendeteksi secara dini terganggunya
keamanan lingkungan kerja
Mampu dalam pengambilan keputusan :
Perlunya koreksi terhadap proses / alat /
spesimen / reagensia
Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan
mutu internal
Mencatat dan memproses data
Menganalisa Data dan Hasil dari Laporan
Menggunakan Piranti lunak di Laboratorium
Membaca dan memahami Pedoman Alat Lab
dalam Bahasa Inggris
Membaca dan memahami Prosedur Lab
dalam Bahasa Inggris
Bekerja aman sesuai dengan prosedur dan
kebijakan
Menerapkan dan memonitor proses
manajemen risiko dihubungkan dengan K3
dan kebijakan serta prosedur yang
berhubungan dengan lingkungan
Berkomunikasi dengan orang lain
Menyediakan informasi untuk pelanggan
Mengembangkan dan memelihara dokumen
Laboratorium
Memelihara sistem mutu dan proses
peningkatan mutu yang berkelanjutan
Memelihara dan mengontrol stok bahan
kimia
Menjalankan rencana kerja yang telah
ditetapkan
Penjadwalan kerja laboratorium untuk
kelompok kecil
Mengawasi operasional laboratorium
Menangani dan mengangkut sampel
Menerima dan menyiapkan sampel untuk tes
patologi
Mendapatkan sampel representatif sesuai
dengan rencana pengambilan sampel
MelakukanTes Dasar
Melakukan prosedur pembuatan dan
pewarnaan : preparat Olesan, hapusan dan
preparat utuh
Mengkalibrasi peralatan pengujian dan
membantu pemeliharaanya
Menyiapkan larutan kerja
Menyiapkan media kultur
Teknik Aseptik
Melakukan pengujian / prosedur analisis
secara elektro kimia
Membuat, menstandarisasi dan menggunakan
larutan
Mengkalibrasi dan memelihara instrument
Melakukan pemeriksaan hematologi
Melakukan pemeriksaan imuno hematologi

12
 Melakukan kerja lapangan
Memilih metode uji
Bekerja secara efisien sebagai bagian dari tim
Mengatur dan mengembangkan tim
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan 2 %
Ketepatan waktu pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium (TAT) untuk
pemeriksaan Hematologi rutin 5 %
Angka kesalahan memasukkan dan mencetak
hasil pemeriksaan laboratorium0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik / Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 86 s/d 95
Cukup ( C ) : 66 s/d 85
Kurang (K) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (SK) : < 50

Medan,
Kepala Unit Staf / Pegawai yang dinilai, Kepala Bidang Penunjang Medik

( ...) ( ...) (. )

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.

Lampiran VII
(Untuk Tenaga Non Kesehatan)

RS X
Jl. Merbabu
13
 MEDAN INDONESIA

PENILAIAN STAF/PEGAWAI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Formal :
Alamat :

Telah mengikuti orientasi di Unit ..... , dan dievaluasi setelah melewati

masa training dengan hasil kinerja sebagai berikut :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 Performance
2 Etika
3 Kedisiplinan
4 Kerjasama
5 Sikap
6 Keterampilan Kerja
Total

Kriteria penilaian tenaga non kesehatan

a. > 91 : Sangat Baik/Istimewa (SB)
b. 76 - 90 : Baik (B)
c. 61 - 75 : Cukup ( C )
d. 51 - 60 : Kurang (K)
e. < 50 : Sangat Kurang (SK)

Medan,
Diketahui,
Kasub. Bid. Personalia / Diklat Ka. Unit / Ruangan

( ) ( )

Lampiran VIII
PENILAIAN KINERJA
KEPALA UNIT AMBULANCE
RS X

KEPALA UNIT AMBULANCE YANG DINILAI

Nama :
Jabatan :
NP :
Unit Kerja :
14
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
5. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
6. KINERJA PELAYANAN
Mengawasi pelaksanaan tugas-tugas di unit
ambulance.
Mengusulkan penempatan jabatan dan tenaga
di unit ambulance.
Membersihkan mobil ambulance.
Melengkapi perlengkapan ambulance.
Menjemput pasien dari rumah pasien ataupun
rumah sakit rujukan.
Mengantar pasien ke rumah pasien.
Mengatur dan merawat mobil ambulance
rumah sakit.
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan 2 %
Tetap standy by di rumah sakit 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan pasien
rumah sakit 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Jumlah Nilai
KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50
Medan,
Staf / Pegawai yang dinilai, Kabid Penunjang Medik dan Non
Medik

( .) ( .)

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.

15