SK RUJUKAN PAP SME

R/ LABORATORIUM

SURAT KEPUTUSAN
No

TENTANG
PELAYANAN PROGRAM PAP SMEAR RUJUKAN BIDAN

DIREKTUR RSUD PROVINSI NTB

MENIMBANG : a. Dalam rangka upaya untuk mempromosikan dan meningkatkan

jumlah kunjungan pasien di RSUD Provinsi NTB
b. Dalam rangka mendukung upaya pemerintah dalam meningkatkan
kesehatan masyarakat
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi NTB..

MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.

MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD

Provinsi NTB.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROVINSI NTB TENTANG PELAYANAN PROGRAM PAP SMEAR RUJUKAN BIDAN
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Program Pap Smear Rujukan Bidan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan Program Pap Smear
Rujukan Bidan dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan RSUD Provinsi
NTB.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : Direktur RSUD Provinsi NTB

H.Mawardi Hamri MPPM

 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Provinsi NTB
Nomor ..................Tentang Kebijakan Pelayanan Program Pap Smear Rujukan Bidan

KEBIJAKAN PELAYANAN PROGRAM PAP SMEAR RUJUKAN BIDAN

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Alur Pelaksanaan

Bidan mengirimkan pasien untuk pemeriksaan pap smear ke RSUD Provinsi NTB
1. Pasien datang dengan membawa rujukan bidan
2. Bagi pasien yang tidak membawa rujukan bidan, akan diperlakukan sebagai pasien umum
3. Pasien mendaftar ke bagian pendaftaran
4. Bagian pendaftaran membuatkan status rekam medis bagi pasien baru maupun pasien lama
5. Pada status rekam medis disertakan form pemeriksaan pap smear rujukan bidan (lampiran
A) dan surat rujukan Bidan ditempelkan di status
6. Pasien yang membawa rujukan bidan hanya dikenakan biaya Rp. ........,- ( sdh termasuk
administrasi rawat jalan bagi pasien baru/lama)
7. Pasien diarahkan untuk menunggu di depan klinik Kebidanan & Kandungan
8. Status diantarkan ke Poliklinik
9. Pasien dilakukan pap smear oleh dr. Obgin
10. Formulir PA ditandatangani oleh bidan, bukan dr. Obgin agar biaya pengiriman PA lebih
murah (Rp. ,,,,,,,-)
11. Bidan/Perawat pendamping dr. Obgin menginformasikan kepada pasien bahwa hasil akan
selesai dalam waktu 2 minggu
12. Pasien diarahkan ke bagian Kasir untuk membayar pap smear
13. Petugas Kasir hanya menagih Rp. ,,,,,,,,,- (untuk pap smear rujukan bidan) jika tidak ada
tambahan obat atau pemeriksaan lain
14. Sampel diserahkan ke instalasi laboratorium RSUD Provinsi NTB untuk kemudian
dikirim ke RSI Aisiyah Lab Welirang
15. Hasil pemeriksaan PA difotokopi rangkap 2. Satu lembar untuk arsip lab, satu lembar untuk
diserahkan ke bagian Pemasaran
16. Hasil yang asli diserahkan ke bagian Rekam Medis untuk dimasukkan di status
17. Fotokopi hasil yg diserahkan ke bagian Pemasaran akan diserahkan bagian Pemasaran
kepada Bidan perujuk saat mengirimkan Fee Pap Smear (Fee sebesar Rp. 10.000,- per
pasien)
 18. Bagi pasien yang ingin mengambil hasil yang asli dan berkonsultasi ke dr. Obgin maka akan
mengikuti aturan seperti pasien umum

LAMPIRAN A

Contoh Form Pap Smear Rujukan Bidan (diisi oleh bagian pendaftaran) :

FORMULIR PAP SMEAR

RUJUKAN BIDAN LUAR

Hari/Tgl :

Nama Pasien :

Alamat :

No. Telp :

Nama Bidan:

Biaya Pap Smear Rp. 75.000,- (sudah termasuk

administrasi pendaftaran)
 LAMPIRAN B

Perhitungan Unit Cost Pap Smear Rujukan Bidan :

1. Pembuatan Status & Kartu berobat pasien Rp.......,-

2. Jasa Dokter Andang Rp. ......,-
3. Peralatan pap smear (kaca obyek+spray) Rp. .......,-
4. Pemeriksaan PA di RSI Aisiyah Lab Welirang Rp. ....,-
5. Fee Bidan perujuk Rp. ,,,,,,,-
TOTAL Rp.........,-

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : Direktur RSUD Provinsi
NTB