PDSA WORKSHEET

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Medication Error)

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Tanggal : 2 Desember 2015

ALAT : Indikator Kunci (Area Klinis)

LANGKAH : Angka Kejadian Medication Error
SIKLUS :1

PLAN (RENCANA)
Kami berencana untuk: melakukan analisis Angka Kejadian Medication Error bulan Juli-
Oktober 2015
Kami berharap menghasilkan: analisis Angka Kejadian Medication Error dan rencana
tindak lanjutnya
Langkah-langkah untuk menjalankan:
1. Supervisor / PIC pengumpul data melakukan pengumpulan data melalui laporan IKP
2. Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
3. Supervisor / PIC pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP.

DO (MELAKUKAN)

10 6
4 5 5
5
- - - - - - - - - - - -
-
Juli Agust Sept Okt
Lap KTD Lap KNC, KTC RS A RS B

Dari data tersebut menunjukkan data bulan Juli-Oktober 2015, capaian indikator masih masih
di bawah harapan.
RS benchmark tidak melakukan pengukuran indikator serupa

STUDY (BELAJAR)
 Medication error merupakan KTD/KNC yg paling sering terjadi di hampir seluruh RS.
Pengendalian terhadap adanya KTD jenis medication eror menunjukkan sistem
penggunaan obat yang baik.
 Standar menurut Predictive Medication Error in Health Care bahwa setiap temuan 1
KTD paling tidak ada minimal 30 KNC yang sebenarnya.
 Laporan KNC memperihatkan tingat awarness staff terkait kejadian sekecil apapun
yang dapat berkembang menjadi KTD bahkan sentinel event.
 Semakin banyak laporan KNC maka awarness akan safety makin baik
ACTION (BERTINDAK)
 Edukasi kepada semua staf untuk melaporkan kejadian sekecil, sebab semua kejadian
apapun dapat berkembang menjadi KTD bahkan sentinel event
 Menyebarkan/memperbanyak formulir IKP ke semua unit
 Perlu adanya perbaikan dalam setiap tahap penggunaan obat : perbaikan proses
peresepan, dispensing dan pemberian obat