RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

NUSA TENGGARA BARAT

Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
Check List Pemeliharaan AC
No. Dokumen : .......................................
Hari/Tanggal : ........................................
Merk : ........................................
Type : ........................................
Daya : ........................................
No. Seri : ........................................
Ruangan : .........................................

Observasi
Kegiatan Tindakan*)
B TB
INDOOR UNIT
Cek filter AC
Cek blower
Cek saluran pembuangan
Cek kisi-kisi evaporasi
Cek sistem mode pendinginan
Cek pipa saluran dari dan menuju ke outdoor unit
OUTDOOR UNIT
Cek kipas
Cek pipa saluran dari dan menuju ke indoor unit
Cek kompresor unit
Cek tekanan ( standar ..... .....Psi/bar/mmHg)
Cek kisi-kisi evaporasi
Cek overload sensor
Cek kapasitor
KEPALA DIVISI NON-MEDIS

TANDA TANGAN
DAERAH PROVINSI
ARA BARAT
, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
eliharaan AC
............................

Jam mulai kerja : ............................

Teknisi : ............................
............................
.............................
Jam Selesai kerja : .............................

Hasil Pekerjaan Keterangan

Index :
UNIT B = Baik
TB = Tidak Baik
*) = Diisi jika kondisi
tidak baik

R UNIT

TEKNISI
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
Check List Pemeliharaan Genset
No. Dokumen : .......................................
Hari/Tanggal : ........................................
Merk : ........................................
Type : ........................................
Daya : ........................................
No. Seri : ........................................
Ruangan : .........................................

Observasi
Kegiatan Tindakan*)
B TB
Cek filter
Cek oli
Cek kondisi aki ( standar tegangan .....V, ....Ah)
Cek sistem pengalihan daya
Cek kondisi bahan bakar
Cek kondisi pemanasan genset Lama pemanasan genset : .............menit/jam
KEPALA DIVISI NON-MEDIS

TANDA TANGAN
DAERAH PROVINSI
ARA BARAT
, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
haraan Genset
............................

Jam mulai kerja : ............................

Teknisi : ............................
............................
.............................
Jam Selesai kerja : .............................

Hasil Pekerjaan Keterangan

Index :
TB = Tidak Baik
*) = Diisi jika kondisi
tidak baik

TEKNISI
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
Check List Pemeliharaan Mesin Air
No. Dokumen : .......................................
Hari/Tanggal : ........................................
Merk : ........................................
Type : ........................................
Daya : ........................................
No. Seri : ........................................
Ruangan : .........................................

Observasi
Kegiatan Tindakan*)
B TB
Cek sistem otomatisasi mesin
Cek kondisi suara mesin
Cek kondisi pompa
Cek tekanan/flow (standar .........psi/bar/mmHg) Tekanan air/flow terbaca : ..............psi/bar/mmHg
Cek kondisi sensor
Cek kondisi kabel dan kelistrikan
KEPALA DIVISI NON-MEDIS

TANDA TANGAN
DAERAH PROVINSI
ARA BARAT
, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
araan Mesin Air
............................

Jam mulai kerja : ............................

Teknisi : ............................
............................
.............................
Jam Selesai kerja : .............................

Hasil Pekerjaan Keterangan

Index :
TB = Tidak Baik
*) = Diisi jika kondisi
tidak baik

TEKNISI
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
Jln. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
Check List Pemeliharaan Lift
No. Dokumen : .......................................
Hari/Tanggal : ........................................
Merk : ........................................
Type : ........................................
Daya : ........................................
No. Seri : ........................................
Ruangan : .........................................

Observasi
Kegiatan Tindakan*)
B TB
Cek sistem otomatisasi mesin
Cek kondisi car
Cek kondisi mobilitas naik turun
Cek kondisi sensor
Cek kondisi lampu penerangan car
Cek oli dan sistem pelumasan
Cek kondisi kabel dan kelistrikan
KEPALA DIVISI NON-MEDIS

TANDA TANGAN
DAERAH PROVINSI
ARA BARAT
, Kec. Sandubaya - Mataram, NTB
eliharaan Lift
............................

Jam mulai kerja : ............................

Teknisi : ............................
............................
.............................
Jam Selesai kerja : .............................

Hasil Pekerjaan Keterangan

Index :
TB = Tidak Baik
*) = Diisi jika kondisi
tidak baik

TEKNISI