Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKD Daftar Haji

    Diunggah oleh

    budi pkm temiyang
    23 tayangan1 halaman
    Contoh SKD untuk pengantar pendaftaran haji

    Judul Asli

    Skd Daftar Haji

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Contoh SKD untuk pengantar pendaftaran haji

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan1 halaman

    SKD Daftar Haji

    Diunggah oleh

    budi pkm temiyang
    Contoh SKD untuk pengantar pendaftaran haji

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

    UPTD PUSKESMAS TEMIYANG


    Jl. PU Temiyang Sari Temiyang Sari Kec. Kroya Kab. Indramayu

    SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI


    Nomor :..................................................

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : ................................................
    Jabatan : ................................................

    Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada jemaah haji dibawah ini :

    Nama : ...............................................
    Bin/Bint : ...............................................
    Umur : ...............................................
    Nomor Porsi : ...............................................
    Pekerjaan : ...............................................
    Alamat : ...............................................

    Hasil Pemeriksaan :
    1. TD: ...............................................
    2. TB : ...............................................
    3. BB: ...............................................
    4. Gol. Darah : ...............................................

    Menyatakan bahwa jemaah tersebut diatas didiagnosa sebagai :


    1. .......................................................................
    2. .......................................................................
    3. .......................................................................
    Sehingga, sesuai Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 tentang Isttho’ah
    Kesehatan Jemaah Haji.
    Menyatakan Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Risiko Tinggi / Tidak Risiko Tinggi )*
    untuk ditndaklanjut dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

    Indramayu, ...........................2016
    Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

    (.................................................)
    *Coret yang tdak perlu

    Anda mungkin juga menyukai