Anda di halaman 1dari 2

Mengenali dan memahami gangguan kesehatan yang ada hubungan dengan pekerjaan

No JENIS BAHAYA POTENSIAL GANGGUAN AKIBAT PENGENDALIAN


PEKERJAAN PEKERJAAN

1 Bengkel
FORMULIR RUJUKAN KEJADIAN KASUS KESEHATAN KERJA

Pos UKK : .................................................


Alamat : .................................................
Tanggal 201

Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Lakessi
Di
Parepare

Dengan ini dikirimkan pekerja :

Nama :.....................................................

Umur : .....................................................

Jenis Kelamin : .....................................................

Jenis Pekerjaan : .....................................................

Keluhan : .....................................................

Tindakan yang telah dilakukan : .....................................................

Mohon penanganan lebih lanjut

Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih

Kader Pos UKK

.................................................

Anda mungkin juga menyukai