Nomor:........................

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS SELASARI
Jln. Salakambang RT. 005 RW. 002 Desa Selasari, Parigi
E-mail PKM_selasari@yahoo.com
PANGANDARAN
KodePos 46393

FORM KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................Apakah
kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)
Nomor:........................

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
Nomor:........................
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nomor:........................
Form : K.3

W
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Puskesmas Selasari
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan
perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya tim kredensial Puskesmas Selasari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Keluarga
Medikal Komunitas
Anak Maternitas
................................
Nomor:........................

Proses Kredensialing

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Saat ini Validasi
S TS

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi
2 Melakukan Tindakan Kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi
Nomor:........................

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Tim Kredensial :

NamaTandaTangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. …………….3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Tim Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................