PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jl. Raya Bungbulang KM 70 Pakenjeng Garut 44164
Email : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ..........................Tanggal ...................Bulan ..............Tahun ............ saya sebagai

pemerksa / Atasan langsung / pejabat atasan langsung.

1. Nama : .......................................................
NIP/ NRPTT : .......................................................
Pangkat / Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
NIP/ NRPTT : .......................................................
Pangkat / Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / surat perintah pembinaan Pegawai, telah
melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : .......................................................
NIP/ NRPTT : .......................................................
Pangkat / Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Karena yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran disiplin, dari hasil temuan kotak saran
telah melakukan kegaduhan di Rawat Inap, Ketahuan merokok di Ruang Piket dan dari
keterangan saksi yang piket di Rawat Inap mengatakan bahwa saudara yang melakukan hal
tersebut di atas

1. Pertanyaan :
____________ Apakah Saudara bersedia diperiksa dan memberi keterangan serta jawaban
yang benar ? _______________
1. Jawaban :
......................................................................................................................................
.............................................................................................. __________
2. Pertanyaan :
____________ Apakah Saudara mengetahui kenapa di panggil ? ___________
2. Jawaban :
...............................................................................................................................................
............... ....... .................................................................. __________
3. Pertanyaan :
___________ Kenapa Saudara telah lalai dalam menjalankan tugas kedinasan, Apakah
saudara merasa bahwa saudara yang melakukan hal tersebut ?
3. Jawaban :
......................................................................................................................
.......................................................................... __________

4. Pertanyaan :
__________ Apakah Saudara mengetahui bahwa perbuatan tersebut telah melanggar
peraturan dan Perundang-undangan tentang disiplin Pegawai yang dapat
 kenai sangsi Hukuman Disiplin Ringan berupa teguran Lisan yang berakibat
terhadap status kepegawaian saudara ? ____________
4. Jawaban :
.................................................................................................................................
........................ ......................................................................... __________
5. Pertanyaan :
__________ Berdasarkan keterangan yang telah saudar sampaikan, dengan mengacu
pada ketentuan peraturan pemerintah No 53 Tahun 2010 Tentang disiplin
Pegawai Negeri Sipil, Apakah Sauda siap dikenakan sangsi jika perbuatan
Saudara terulang kembali / dilakukan lagi ? ____________
5. Jawaban :
......................................................................................................................
....................................................................................... __________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk di buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...............................................................................

Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa / Tim Pemeriksa **)

Nama : ..................................... 1. Nama : .....................................
NIP/ NRPTT : ..................................... NIP/ NRPTT : .....................................
Tanda Tangan : ...................................... Tanda Tangan : ......................................

2. Nama : .....................................
NIP/ NRPTT : .....................................
Tanda Tangan : ......................................

3. Nama : .....................................
NIP/ NRPTT : .....................................
Tanda Tangan : ......................................