PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SERPONG 2
Jl. Raya Serpong Puspiptek RT 05/04 Kel. Serpong Kec. Serpong Tangerang Selatan
Telepon : 021 7587 9298. Email : pkmserpong2@yahoo.com

BERITA ACARA TEGURAN LISAN

No. : 800 / / TU

Bahwa pada hari ini __________, tanggal ________ bulan____________

tahun _________. Memberikan teguran lisan kepada :
Nama : ____________________
NIP. : ____________________
Pangkat / Gol : ____________________
Jabatan : ____________________
Sehubungan telah melakukan pelanggaran sebagai berikut:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengacu kepada ketentuan puskesmas yang berlaku, termasuk namun
tidak terbatas pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan tentang
kepegawaian staf telah melakukan pelanggaran ketentuan, yakni :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : ----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Adapun demi perubahan yang di baik di masa mendatang bagi karyawan,
kami selaku Atasan/Atasan Langsung telah menyampaikan hal-hal sebagai
berikut:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Berita Acara Teguran Lisan ini dibuat, serta disampaikan
kepada staf untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya agar staf
melaksanakan segala kewajibannya dengan penuh tanggung jawab dan
menunjukan perubahan yang baik di masa mendatang.

Serpong, _____________________
Kepala Puskesmas Serpong 2 Yang bersangkutan,

dr. Suherman __________________________

NIP. 19810102 201001 1 007