Contoh

Kep.Hukuman Disiplin Pernyataan tidak Puas Secara Tertulis

KEPUTUSAN …………………………………….
NOMOR : ………/ ……/ ………/…………

TENTANG
PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS

Membaca : 1. Laporan dari ………………………..tanggal ………………….

tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr………
…………………………NIP …………….Pangkat ……………….

2. Hasil pemeriksaan tanggal ………………………………………..

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ………telah

melakukan perbuatan berupa …………………………………
b. Bahwa perbuatan tersebut, merupakan pelanggaran
terhadap ketentuan Pasal ……huruf ……….Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil
bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu menjatuhkan
hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran yang
dilakukannya.
d. dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu
menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman
Disiplin Pernyataan Tidak Puas secara Tertulis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang

Nomor 43 Tahun 1999 tentang Undang-undang Pokok
Kepegawaian;
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 Tentang
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil ;
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor. 21
Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor . Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang
Disiplin Negeri Sipil
Menetapkan
MEMUTUSKAN
KESATU :
: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas
Secara Tertulis kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat /golru :
Jabatan :
Unit Kerja :

KEDUA Karena yang bersangkutan pada tanggal………..melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal
…………ayat……….angka……………...huruf………….Pereturan
Nomor 53 Tahun 2010

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada Tanggal di tetapkan

: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BATAM
PADA TANGGAL :tgl ……bln…….Tahun…….
Kepala UPT Puskesmas Sei Panas

………………………………..
NIP . …………………………
Diterima tanggal ……………………
Penerima

……………………………
NIP. …………………………….

Tembusan :
1. Walikota Batam
2. Wakil Walikota Batam
3. Sekretaris Daerah Kota Batam
4. Asisten Administrasi Umum Setdako Batam
5. Inspektur Inspektorat Daerah Kota Batam
6. Ka.Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Batam.