Anda di halaman 1dari 1

MODELD-II c

LEMBAR:
sERrNo':I' I

oo()oo53
DITERIMA :
TANGGAL :

AGENDA :
NOTA PERSETUJUAN TEKNTS
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
PENINJAUAN MASA KEHJA
INSTANSI :

NAMA LENGKAP Bahan persyaratan yang dilampirkan :

TEMPAT DAN TGL. LAHIH


n. sIE/Uefeh/Diptoma/Akta :

NIP
NO. SERI KARPEG

STATUS

PANGKAT

GOLONGAN RUANG

MASA KERJA GOL. ...TH ................. BL


L
GAJI POKOK Rp.
A
SEJAK D. Salinan Sah SK
M
PERS/KEP/PERTIMB NO. No. tanooal
A KEPALA BKN *)
TGL.
tentang pengangkatan sebagai CpNS.
B MASA KERJA GOL. .,.........TH,................ BL
F Salinan Sah QK
A GAJI POKOK Rp.
R langgat
BERLAKU TMT
U tentang kenaikan pangkat terakhir.

PERHITUNGAN MASA KERJA


PENGALAMAN KERJA MULAI DAN SAMPAI JUMLAH DINILAI JUMLAH KETE-
DENGAN TH. BL. TH. BL. RANGAN
L
A
M
A

B
A
H
U

JUMLAH SELURUHNYA

CATATAN BKN: WILAYAH PEMBAYARAN:

PERSETUJUAN BKN BH. **) USUL NOMOR :

Ditetapkan tanggal
a.n. KEPALA Menteri/Pim pinan Lem baga/Gubernur/Bupati/
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/KANTOR WAI|KCIA *)
REGIONAL BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA *)

*) Pilih yang diperlukan.


**) Persetuluan ini hanya berlaku dalam jangka waKu
1 (satu) tahun setelah tanggal penetapan.

Anda mungkin juga menyukai