BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ……. Tanggal …. Bulan …. Tahun …………, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat, Gol/Ruang :
Jabatan :

Menindaklanjuti Surat Permohonan Izin Cerai Saudara ………………………

NIP. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Pangkat, Gol/Ruang …………… Jabatan …………………….tanggal
…………………….., maka dengan ini telah diminta keterangan kepada yang bersangkutan.
Selanjutnya atas pertanyaan atasan langsung, yang bersangkutan memberikan
jawaban/keterangan sebagai berikut :

PERTANYAAN (P) / JAWABAN (J)

1. P. Apakah Saudara dalam keadaan sehat ?

J. Sehat
2. P. Apakah Saudara mengetahui maksud pemeriksaan ini ?
J. Tahu
3. P. Apakah Saudara bersedia memberikan jawaban yang sebenar-benarnya ?
J. Bersedia
4. P. Apa tujuan Saudara menyampaikan Suarat Permintaan Izin untuk Melakukan Perceraian
kepada Bupati Sumbawa Barat ?
J. Untuk mendapatkan izin melakukan perceraian
5. P. Siapa nama Suami Saudara, apa pekerjaannya, dan dimana alamatnya ?
J. Nama Suami saya :
Pekerjaannya :
Alamat :

6. P. Sejak kapan Saudara menikah dengan Suami Saudara ?

J.
7. P. Dari perkawinan Saudara dengan Suami, apakah Saudara dikaruniai anak ?
J. Iya, saya dikaruniai …. Orang anak, perempuan dan laki-laki
8. P. Selama Saudara berumah tangga bagaimana keadaannya, bisa di jelaskan ?
J. Selama saya berumah tangga, hingga pada tahun ini memasuki tahun ke 7 keadaan
rumah tangga saya memiliki banyak masalah. Kondisi yang tidak harmonis sebenarnya
sudah terjadi sejak tahun pertama pernikahan kami, perselisihan dan percekcokan selalu
terjadi secara terus menerus. Permasalahan terjadi sebagian besar dipicu karena saya
sering menegur bahkan meminta Suami saya untuk berhenti melakukan kegiatan-
kegiatan tidak terpuji seperti berjudi dan meminum minuman keras. Sikap saya yang
melarang dia untuk berjudi dan meminum minuman keras ini kemudian tidak diterima
baik oleh suami saya, teguran serta larangan saya ini kemudian membuat dia marah
dengan cara mengelurkan kata-kata kotor, sumpah serapah, mencaci maki saya serta
mengajak saya untuk berpisah. Tragisnya lagi, pertengkaran dan percekcokan dan
segala sumpah serapah serta cacian yang ditujukan ke saya selama ini sangat sering dia
dia lakukan di depan anak-anak. Hal ini tentu saja dapat menimbulkan trauma psikis
mendalam untuk saya pribadi dan khususnya terhadap anak-anak kami. Selanjutnya
setelah pertengkaran dan percekcokan terjadi dia justru pulang ke rumah orang tuanya
tanpa ada itikad baik untuk meminta maaf atau menyelesaikan permasalahan meski saya
meminta untuk menyelesaikan.
9. P. Dari kejadian yang telah dijelaskan, apakah alasan utama Saudara mengajukan
Permohonan Izin Cerai atas Suami Saudara ?
J. 1. Sudah tidak ada kecocokan dan keharmonisan diantara kami yang disebabkan
perselisihan dan pertengkaran yang terjadi secara terus menerus sehingga tidak ada
harapan untuk dapat rukun kembbali
2. Adanya kekerasan psikis yang terjadi secara berulang
3. Kekerasan psikis yang dimaksud dalam point 2 (dua) diatas adalah seringnya
mengelurakan kata-kata kotor, sumpah serapah, serta cacian disetiap perselisihan
dan terjadi di depan anak-anak serta tidak mau mencari nafkah.
4. Tidak adansya itikad baik dari suami saya untuk merubah segala tindak perilaku
buruk selama ini terhadap saya, serta menganggap semua hal yang telah dilakukan
terhadap saya adalah perkara yang kecil dan sepele
10. P. Apakah Saudara pernah memusyawarahkan hal-hal yang menjadi permasalahan dalam
rumah tangga Saudara sebelum Saudara mengajukan Permintaan Izin untuk melakukan
Perceraian terhadap Suami Saudara, jelaskan ?
J. Saya sudah pernah memusyawarahkan permasalahan ini dengan suami saya, tetapi
karna kondisi komunikasi yang sudah tidak baik serta kecendrungan suami saya yang
meninggalkan rumah setiap ada permasalahan membuat tidak dapat ditemukan titik
temu dalam upaya penyelesaiaan masalah
11. P. Apakah suami Saudara mengetahui Permintaan Izin untuk Melakukan Perceraian yang
Saudara ajukan ?
J. Iya, suami saya mengetahui perihal Permintaan Izin untuk Melakukan Perceraian ini
12. P. Bagaimana tanggapan Suami Saudara atas Pengajuan Permintaan Izin untuk melakukan
Perceraian, jelaskan ?
J. Suami saya bersedia atau setuju untuk bercerai
13. P. Apakah Permintaan Izin untuk Melakukan Perceraian ini sudah benar-benar dipikirkan ?
J. Iya, saya sudah memikirkan serta mempertimbangkan dengan sebaik-baiknya
14. P. Apakah Saudara merasa ditekan/dipaksa dalam memberikan keterangan ?
J. Sehat
15. P. Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan lagi apabila diperlukan ?
J. Bersedia
16. P. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Saudara kemukakan ?
J. Saya tentunya sangat berharap agar kiranya Bapak Bupati Sumbawa Barat dapat
menyetujui Permintaan Izin untuk Melakukan Perceraian yang saya ajukan ini.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, dan setelah dibaca serta dipahami oleh yang
bersangkutan maka Berita Acara Pemeriksaan ini ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
oleh atasan langsung sebagai bukti pembenaran Berita Acara Pemeriksaan ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang, ……………………….2020

Yang diperiksa, Yang memeriksa,

LAILY WAHIDA IRIANTI 1. __________________________

NIP NIP

2. __________________________
NIP