PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN TALIWANG
KELURAHAN SAMPIR
Jalan : Teratai No.12Taliwang 84355 Telp. (0372) 82558
Email : Kelurahansampir@gmail.com

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NO: / / KS/ III/ 2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas(05-03-2019),
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DARMAYADI, A.Md

NIP : 19721110 200701 1 040
Jabatan : Sekretaris Kelurahan Sampir
Disebut Pihak Pertama(1)
Memberikan Ijin Kepada :

Nama : ANDRI
Jenis Kelamin : Laki- laki
Jabatan : Ketua Kelompok Peduli Sampir
Alamat : RT. 011 Lingkungan Sampir C Kelurahan Sampir
Kecamatan Taliwang Kabupaten Sumbawa Barat.
Disebut Pihak Kedua(II)
Pihak Pertama(I) dan Pihak kedua(II) Sepakat untuk mengadakan Pinjam pakai Kendaraan Dinas
jenis Tossa milik Pemerintah Kelurahan Sampir Kecamatan Taliwang Kabupaten Sumbawa Barat.
Barang yang dipinjam pakai Berupa :
No Nama Barang Merk/Type Kondisi Ket
1 Tossa EA HA BAIK

Demikian berita acara kesepakatan dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taliwang, 05 Maret 2019

Pihak Kedua Pihak pertama

DARMAYADI, A.Md
NIP. 19721110 200701 1 040
ANDRI